LAMPIRAN 1

SENARAI BAHAN/DOKUMEN YANG PERLU DIBAWA OLEH PESERTA MESYUARAT

1. Buku Teks Tingkatan 1, 2 dan 3

2. Dokumen Standard Kurikulum dan Pentaksiran (DSKP) Tngkatan 1, 2 dan 3
3. Draf Item yang telah siap dibina (soft copy dan hard copy)
4. Komputer riba berserta pelayar internet peribadi (wireless internet dongle)
5. Extension wire
6. Pelitup muka (face mask)
7. Pensanitasi tangan (hand sanitiser)

SENARAI DOKUMEN YANG DIPERLUKAN BAGI TUNTUTAN PERJALANAN PESERTA DAN

FASILITATOR MESYUARAT

Fasilitator dan peserta ✓ X

1. Borang LP/Am 17 Pin. 1/2021
2. Lampiran C (WP 1.4)
3. Salinan surat panggilan mesyuarat*
4. Lampiran A*
5. Lampiran X – bagi perjalanan melebihi 240km sehala sahaja*
6. Cetakan Google Map (pergi dan balik)*
7. Penyata Touch ’n Go (pergi dan balik)
8. Resit asal bas/teksi/boarding pass (pergi dan balik)
9. Salinan akaun bank (akaun gaji)*
10. Salinan penyata gaji*
11. Salinan kad pengenalan*
Fasilitator sahaja
1. Lampiran B - Borang Permohonan untuk Menjalankan Tugas Sebagai Fasilitator
(2 salinan)*
2. Jadual Tuntutan Fasilitator
3. Borang IKH
4. Salinan akaun bank (akaun gaji)*
5. Salinan penyata gaji*
6. Salinan kad pengenalan*

*Nota: Mohon tuan/puan pastikan semua dokumen berkaitan ditandatangan oleh

Ketua Jabatan/Pengetua atau yang menjalankan tugas Pengetua sekolah masing-masing
sebelum diserahkan kepada urus setia untuk tujuan tuntutan.

Salinan softcopy boleh di perolehi di pautan : shorturl.at/bhmuV atau

 LAMPIRAN 3

BORANG-BORANG TUNTUTAN

Fasilitator dan peserta

1. Pengesahan Tidak Membuat Tuntutan Perjalanan/Tuntutan Ikhtisas
(Borang Ini Hanya Diisi Sekiranya Peserta Tidak Mahu Membuat Mana-Mana Tuntutan)
2. Borang Lp/Am 17 Pin. 1/2021
3. Lampiran C (WP 1.4)
4. Kebenaran Keluar Pejabat (Lampiran A*)
5. Lampiran X – bagi perjalanan melebihi 240km sehala sahaja*
 PENGESAHAN TIDAK MEMBUAT TUNTUTAN PERJALANAN/TUNTUTAN IKHTISAS
(Borang ini hanya diisi sekiranya peserta tidak mahu membuat mana-mana tuntutan)

Saya, ______________________________________________________________ bernombor kad

pengenalan _________________________________________, yang telah dilantik oleh Lembaga
Peperiksaan (LP) sebagai
*Ketua Penyumbang Item/Penyumbang Item bagi
Mesyuarat _____________________________________________________________________
kod kertas ( ______ ) peringkat Menengah Rendah tahun ________, dengan ini mengesahkan
bahawa saya secara sukarela tidak membuat
*tuntutan perjalanan/tuntutan ikhtisas yang layak saya tuntut mengikut kelayakan yang diperuntukkan
kepada saya.

Tandatangan:___________________________

Nama : ________________________________

Kod kertas: ___________________

Tarikh: ________________________

*Potong yang tidak berkenaan

 LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN UNTUK TUGAS RASMI DI LUAR PEJABAT

1. Nama pegawai :
2. Jawatan :
3. Bahagian / Seksyen / Unit :
4. Tugas-tugas yang akan dijalankan, tempat dan tarikh:

TEMPAT MESYUARAT PERIHAL TUGAS TARIKH

5. Cara Perjalanan {Sila tandakan (√ )}

Kenderaan sendiri Keretapi Kenderaan Jabatan

Kapal terbang Kenderaan awam Menumpang kereta pegawai lain

*( bas / teksi / dan ( Sila sebutkan nama dan tempat bertugas
lain-lain) pegawai )
.......................................................................

6. Jika tidak menaiki keretapi / kapal terbang kerana menggunakan kenderaan sendiri,
sila nyatakan sebab-sebabnya:........................................................................................
7. Jika menggunakan kereta sendiri,tuntutan yang akan dibuat adalah: {Sila tandakan ( / )}:

Elaun hitungan batu *Gantian tambang kapal terbang / keretapi

/ bas / teksi

Sokong / Tidak Disokong

………………………......................................... ……………………….....................................
Tandatangan Pemohon Tandatangan Ketua Seksyen
Nama : Nama :
Tarikh : Tarikh :
_________________________________________________________________________________________________

PERAKUAN KETUA JABATAN

Permohonan untuk menjalankan tugas-tugas rasmi di luar pejabat seperti di atas adalah *diluluskan / tidak
diluluskan.

Tiada tuntutan dibuat oleh pegawai.

Adalah disahkan pegawai ini *perlu / tidak perlu menggunakan kenderaannya sendiri dan diperakukan
bahawa beliau perlu dibayar *elaun hitungan batu / tambang pengangkutan awam / elaun tambang
gantian kapal terbang / tambang gantian keretapi / tambang gantian bas / tambang gantian teksi.

………………………………………...................
Tandatangan Ketua Jabatan
Nama :
Jawatan :
Tarikh :

Nota * Sila potong mana-mana yang tidak berkenaan

** Jarak perjalanan yang melebihi 240 km sehala dari Ibu Pejabat adalah layak dipertimbangkan elaun tambang gantian
kapal terbang atau keretapi.
Para 4.7.3 Pekeliling Perbendaharaan Bil 3 Tahun 2003 & Bab B perkara 22 dirujuk.
 LAMPIRAN X

PERMOHONAN MENGGUNAKAN KENDERAAN SENDIRI

BAGI PERJALANAN MELEBIHI 240 KM
Kebenaran Menggunakan Kenderaan
(Perenggan 5.7 Pekeliling Perbendaharaan WP1.4 hendaklah dipatuhi)

Nama:
Jawatan: Gred:
Jenis/Model: No. Pendaftaran:
Kuasa (c.c): Kelas Tuntutan:

Kepada Ketua Jabatan;

Saya : dengan ini memohon kebenaran untuk
menggunakan kereta saya sendiri dalam menjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat berikut dan
menuntut *Elaun Perjalanan Kenderaan/Tambang Gantian.

Tarikh Tujuan Tempat Jarak (KM)

Sebab-sebab saya memerlukan kenderaan saya sendiri adalah:

Menjalankan tugas rasmi di beberapa tempat di sepanjang perjalanan.

Mustahak dan terpaksa berkenderaan sendiri kerana ………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
Membawa pegawai lain sebagai penumpang yang juga menjalankan tugas rasmi.
Nama pegawai: ….……………………………………………………………………...........

Tarikh:
……………………………………………………
(Tandatangan Pemohon)

Untuk Kegunaan Ketua Jabatan

Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kenderaan beliau
dalam perjalanan tersebut di atas dan permohonan ini adalah diluluskan. Beliau adalah dibenarkan
untuk membuat tuntutan *Elaun Perjalanan Kenderaan/Tambang Gantian.

...................................................
Tarikh: ............................... (Tandatangan Ketua Jabatan)
Cap Rasmi

* Potong mana yang tidak berkenaan

Tandakan √ dipetak yang berkenaan
Borang yang tidak lengkap akan ditolak
 LP/Am 17 Pin. 1/2021

LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TNT
TUNTUTAN BAGI BAYARAN-BAYARAN DAN LAIN-LAIN PERBELANJAAN

Peperiksaan ................................................. Tahun ...............

1.Nama Penuh: ( Dalam Huruf Besar) 2. No. Kad Pengenalan:

3. No fail Cukai Pendapatan:

4. Jawatan:
5. Gred: 6. Gaji Pokok: 7. No. Gaji:

8. Alamat Ibu Pejabat / sekolah: 9. No. Tel. Pej:

10. No. Akaun Bank:

9.1 No. Tel. Bimbit:

10.1 Nama Bank:

9.2 No. Faksimili
11. Alamat Rumah:
9.3 Alamat E-mail:
10.2 Caw. Bank:

12. Nama Mata Pelajaran: 13. Kod Kertas: 14. No Kod Pemeriksa:

15. Nama Pusat / Tempat* : 16. No. Pusat:

Kod Ringgit Sen

17. Jumlah tuntutan elaun perjalanan (Borang WP 1.4 Lampiran C): A

18. Belanja setem bagi surat biasa dan surat berdaftar (Borang LP/Am 17B) B

19. Bayaran menghantar bungkusan-bungkusan (Borang LP/Am 17C): C

20. Bayaran bagi panggilan telefon (Borang LP/Am 17D): D

21. Bayaran unutk membeli alat-alat tulis/bahan peperiksaan (Borang LP/Am 17E): E

22. Bayaran sewa dewan / bilik mesyuarat (Pengemas bilik) F

23. Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat (Borang LP/Am 17F): G

24. Jumlah Tuntutan (RM): H

25. Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar yang telah saya bayar atas urusan
rasmi.

…………………………..…………........
Tandatangan yang membuat tuntutan
( Nama: ) Tarikh:

26. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah atas uurusan rasmi. UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP

……………………………………......................... Disemak oleh: …………………………….………..

Tandatangan

Nama : Tarikh: …………………………………………….

Jawatan ** : Tarikh :
 LAMPIRAN “C”

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI__________________/_________________
(Bulan) / (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar):

No. Kad Pengenalan: No. Akaun:

Gred/Kategori/ Nama Bank:

[Kumpulan(*)]: Cawangan:

Jawatan: PENOLONG PENGARAH

Gaji RM
Pendapatan Elaun-elaun RM
(RM)
Jumlah RM

Jenis/Model

No. Pendaftaran
Kenderaan
Kuasa (C.C)

Kelas Tuntutan

Jarak dari pejabat ke tempat

Alamat Pejabat
mesyuarat

Jarak dari rumah ke tempat

Alamat Rumah
mesyuarat
 KENYATAAN TUNTUTAN

Tarikh Waktu Tujuan / Tempat Jarak

Bertolak Sampai (km )

Jumlah
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi:

500 km pertama km x sen/km: RM

501 – 1,000 km km x sen/km: RM

1,001 – 1,700 km km x sen/km: RM

1,701 km dan seterusnya km x sen/km: RM

Jumlah RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

RM
Teksi [ Resit grab]:
RM
Bas [ Resit ………………………………………………………………………..]:

RM
Kereta Api [ Resit …..……………………………………………………………..]:

RM
Feri [ Resit ………………………………………………………………………..]:

RM
Lain-lain [ kapal terbang]:

Jumlah* RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

hari x Elaun Makan Sebanyak RM 1/hari RM

hari x Elaun Harian Sebanyak RM 1/hari RM

Jumlah* RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM /hari RM

[ Resit no: Rujuk Lampiran.]:

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: RM

x Elaun Lojing sebanyak RM /hari RM

Jumlah* RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [ Resit rujuk lampiran .]: *RM

Tempat Letak Kereta [ Resit ..…………………………..…………………….…………..]: RM

Dobi [ Resit ……………………………………………………….……………..…………..]: RM

Pos [ Resit ……………...……………………………………………………….…………..]: RM

cop rasmi [ Resit …….………………………………………………………..]: RM

Kerugian pertukaran matawang asing (@3%) RM

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]

JUMLAH TUNTUTAN RM
 PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai
bertugas rasmi dan/atau pegawai berkenaan yang berkuatkuasa semasa;
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM………………………….
telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;
(d) panggilan telefon sebanyak RM……………………………dibuat atas urusan rasmi; dan
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

………………………………….
Tarikh: (tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

………………………………….
Tarikh: _____________________ (Tandatangan)

………………………………….
(Nama)

………………………………….
(Jawatan)

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri Diberi RM 0.00

Tolak: Tuntutan sekarang RM 0.00

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM 0.00

Catatan:
(*) – jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
(**) – potong mana yang tidak berkenaan