PERMOHONAN KARTU IDENTITAS PEKERJA TAMBANG / KIPT

MINING WORKER IDENTITY CARD (MWIC) APPLICATION

(No Form : PAD/FRM/HSE/002) Revisi : 00

Nama Pemohon :
Name Of Applicant
No. ID Card / Badge :
Departemen :
Department
Perusahaan :
Company
Posisi :
Position
Tanggal Mulai Kerja :
Date Of Hire
Tanggal Lahir :
Date of birth
Dengan ini mengajukan (I wish to apply for):
a. Mine Permit Card
b. Access Card
Status pengajuan (Status of application):
a. Baru (New)
b. Penggantian (Replacement) Alasan (Reason):
c. Perubahan (Mutation)

Area Kerja : 1. Kantor (Office) 5. Bengkel (Workshop)

Work Area 2. Tambang (Mine) 6. Laboratorium (CPP)
3. Mes (Camp) 7. Eksplorasi (Exploration)
4. CPP, Washing Plant 8. Pelabuhan (Jetty / Port)

Diajukan oleh: Disetujui oleh :

Kepala Teknik Tambang/Site Manager
Nama / Name : Nama / Name:

Tanda Tangan / Signature : Tanda Tangan / Signature:

Tanggal / Date : Tanggal / Date:

Applikasi ini harus disetujui oleh Kepala Teknik Tambang/Site Manager.

This application must be approved by KTT/Site Manager of above.

Untuk mendapatkan Kartu Identitas Pekerja Tambang (KIPT), applikasi ini harus dilengkapi dengan:
To get for a Mining Worker Identity Card (MWIC), you must completed the following records:

Diperiksa oleh / Checked by:

Bagian K3 (HSE Dept.)
1. Salinan Kartu Identitas yang sesuai dan masih berlaku
Copy of valid Identity Card
2. Khusus Tenaga Asing, menyerahkan IMTA/ VITAS/ KITAS
(Special Foreign Workers, submit IMTA / VITAS / KITAS)
3. Menyerahkan KIPT yang lama khusus untuk penggantian / perubahan
Copy of current MWIC (for replacement / mutation)
4. Resume hasil Medical Check Up (MCU)
Resume of Medical Check Up (MCU)

Tanda tangan/Signature: