FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data PemohonSertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jeniskelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamatrumah :

Kodepos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data PekerjaanSekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kodepos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonansertifikasi

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian proses  RCC  Sertifikasi  Lainnya:

pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*:

*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2016 FORM APL-01

1
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : Operator Wheel Excavator Junior
Nomor :

No. Kode Unit
1 MEK.PW12.221.00
2 MEK.PW12.222.00
3 MEK.PW22.221.00
4 MEK.PW22.222.00
5 MEK.PW22.224.00
6 MEK.PW22.225.00
7 MEK.PW22.227.00
Jenis Standar
Judul Unit (StandarKhusus/StandarInt
ernasional/SKKNI)
Menerapkan Ketentuan Keselamatan dan SKKNI
Kesehatan Kerja dan Lingkungan Hidup di
tempat kerja
Melakukan komunikasi dan kerjasama di tempat SKKNI
kerja
Melakukan pemeliharaan harian wheel SKKNI
excavator
Mengoperasikan wheel excavator untuk SKKNI
pekerjaan pembuatan saluran
Mengoperasikan wheel excavator untuk SKKNI
pekerjaan penggalian dan pemindahan material
Mengoperasikan wheel excavator untuk SKKNI
pekerjaan pembuatan tanggul
Mengoperasikan wheel excavator untuk SKKNI
pekerjaan pindah lokasi kerja

3 :Bukti Kelengkapan Pemohon

Unit/ElemenKompetensi Bukti (paling relevan) :

Melakukan Pekerjaan Dalam Lingkungan Sosial yang Rincian Pendidikan / Pelatihan, Pengalaman Kerja,
Beragam (Customer Care) Pengalaman Hidup
MEK.PW12.221.00 Menerapkan Ketentuan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan Lingkungan
Hidup di tempat kerja
MEK.PW12.222.00 Melakukan komunikasi dan
kerjasama di tempat kerja
MEK.PW22.221.00 Melakukan pemeliharaan harian
wheel excavator
MEK.PW22.222.00 Mengoperasikan wheel excavator
untuk pekerjaan pembuatan saluran
MEK.PW22.224.00 Mengoperasikan wheel excavator
untuk pekerjaan penggalian dan pemindahan
material
MEK.PW22.225.00 Mengoperasikan wheel excavator
untuk pekerjaan pembuatan tanggul
MEK.PW22.227.00 Mengoperasikan wheel excavator
untuk pekerjaan pindah lokasi kerja

Rekomendasi : Pemohon:
KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2016 FORM APL-01
2
 Tandatangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2016 FORM APL-01

3