SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertandatangan ini Kami adalah para ahli waris dari Almarhum SIYAM SUDIRO
BIN TRIWONDO menyatakan dengan sesungguhnya dan berani/sanggup di angkat sumpah
bahwa Almarhum SIYAM SUDIRO BIN TRIWONDO telah meninggal dunia pada hari Sabtu
tanggal dua puluh delapan bulan Juli tahun Dua ribu Lima Belas di Jl Gereja 726 A RT 004 RW
007 Sokanegara Prwokerto Timur Banyumas dan terakhir bertempat tinggal di Perum MM B
1/19 RT 015 RW 007 Ujung menteng Cakung Jaktim , semasa hidupnya Almarhum SIYAM
SUDIRO BIN TRIWONDO menikah dengan seorang perempuan bernama Budiharti
( Almarhumah), dari pernikahannya dikarunia dua orang anak yaitu:
1. Alwan ubaidurrahman lahir di Jakarta pada taggal 31 Desember 2001 , bangsa
Indonesia pekerjaan Mahasiswa beretempat tinggal di RT 002 RW 002 Kelurahan
Ngipik Gresik Jatim
2. Yoga Ainurrahman lahir di Jakarta pada taggal 24 Maret 2002 , bangsa Indonesia
pekerjaan Mahasiswa beretempat tinggal di RT 002 RW 002 Kelurahan Ngipik
Gresik Jatim

Surat pernyataan ahli waris ini dipergunakan untuk kelengkapan persyaratan

pembuatan sertipikat Tanah.

Demikian surat pernyataan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya, apabila
dikemudian terdapat kekeliruan atau kesalahan, maka kami para ahli waris siap
dituntut sesuai hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun
juga.

Purwokerto, …………………………………..
Kami Para Ahli Waris
Saksi – Saksi:
Ketua RT. 004 1. Alwan Ubaidurrahman

( Rumedi ) 2. Yoga Ainurrahman

Ketua RW 007

( Honi )

Purwokerto,………………………………….. Purwokerto,…………………………
Nomor : ……………………………………. Nomor:………………………………..
Dikukuhkan Oleh Kami Disaksikan dan disahkan oleh Kami
CAMAT PURWOKERTO TIMUR Lurah Sokanegara

……………………………………………… Dibyo Suwignyo