FR.

APL-01 FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1: RINCIAN DATA PEMOHON SERTIFIKASI
Pada bagian ini cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
1) Data Pribadi
Nama lengkap : DIISI
No KTP/ NIK : DIISI
Tempat / tgl. lahir : DIISI
Jenis kelamin *)
: DICONTENG ☐ Laki-laki ☐ Wanita
Kebangsaan : INDONESIA
:
Alamat Rumah DIISI SESUAI KTP

Kodepos : DIISI SESUAI KTP

No. Telepon : Rumah : Kantor:
HP / E-mail : HP : DIISI e-mail : DIISI
1) DIPLOMA III
Kualifikasi /
: 2) .
Pendidikan 3) .

2) Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
: POLITEKNIK AKAMIGAS PALEMBANG
Perusahaan
Jabatan : MAHASISWA

Alamat :
JL. KEBON JAHE, KOMPLEK PERTAMINA PLAJU, PALEMBANG, SUM-SEL

Kode Pos : 30268

No. Telp/Fax : 0711-595595
E-mail : HP: 0811 7810800 e-mail:

Bagian 2: Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Judul Skema : Ahli Fluida Pengeboran, Komplesi dan Kerja Ulang Sumur Migas dan Panas Bumi
No Skema : KEP. 245/MEN/XII/2008
Tujuan Asesmen*) :  Sertifikasi ☐ Sertifikasi Ulang

No Kode Unit Judul Unit Jenis Standar

BNSP 2020 1
 (SKKNI/Standar Internasional/ SKKK)
Melaksanakan persyaratan keselamatan, kesehatan kerja dan
1. IMG.FS01.001.01 SKKNI
lindungan lingkungan di tempat kerja.
Melaksanakan pencegahan dan mitigasi kebakaran serta pencemaran
2. IMG.FS01.002.01 SKKNI
lingkungan di tempat kerja.
Merencanakan, Mengorganisasikan dan Melaksanakan pembinaan
3. IMG.FS01.003.01 SKKNI
kerja sama di tempat kerja.
Mengidentifikasi jenis dan jumlah material fluida pengeboran, komplesi
4. IMG.FS02.001.01 SKKNI
dan kerja ulang sumur yang ada di lokasi sesuai perintah Ahli Fluida
Melaksanakan pengadukan material menjadi fluida pengeboran,
5. IMG.FS02.002.01 komplesi dan kerja ulang sumur sesuai formulasi yang ditentukan oleh SKKNI
Ahli Fluida
Mengukur sifat-sifat fisik fluida pengeboran, komplesi dan kerja ulang
6. IMG.FS02.003.01 SKKNI
sumur
Mengidentifikasi jenis, fungsi dan jumlah material fluida pengeboran,
7. IMG.FS02.004.01 komplesi dan kerja ulang sumur yang ada di lokasi sesuai program SKKNI
sistem fluida pengeboran, komplesi dan kerja ulang sumur.
Menentukan dan merekayasa sistem fluida pengeboran, komplesi dan
8. IMG.FS02.005.01 SKKNI
kerja ulang sumur.
Mengelola kegiatan program kerja pembuatan fluida dan melakukan
supervisi terhadap hasil kerja kegiatan program pembuatan fluida
9. IMG.FS02.006.01 SKKNI
pengeboran, komplesi dan kerja ulang sumur yang ada di lokasi sesuai
program sistem fluida pengeboran, komplesi dan kerja ulang sumur.
Menangani masalah-masalah lubang bor yang terkait dengan sistem
10. IMG.FS03.002.01 SKKNI
fluida pengeboran, komplesi dan kerja ulang sumur

Bagian 3: Bukti Kelengkapan Pemohon

ADA *) TIDAK
NO. PERSYARATAN DASAR Memenuhi Tidak Memenuhi ADA
Syarat Syarat

1. Curriculum Vitae (CV)  ☐ ☐

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)  ☐ ☐
3. Sertifikat Praktikum Analisa Lumpur Pemboran  ☐ ☐
4. Sertifikat Praktikum Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)  ☐ ☐
5. Laporan Praktikum Analisa Lumpur Pemboran  ☐ ☐
6. Laporan Praktikum Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)  ☐ ☐
*)
Pilih dan centang yang sesuai 

REKOMENDASI (diisi oleh LSP): Pemohon :

BNSP 2020 2
 Nama DIISI
Berdasarkan persyaratan dasar pemohon, kandidat dapat :
Tanggal DIISI

☐ DITERIMA Sebagai Peserta Sertifikasi

Tanda tangan DIISI
( pilih yang relevan)
☐ TIDAK DITERIMA
Catatan : Administrasi :
Nama
Tanggal

Tandatangan

BNSP 2020 3