FR.

APL-01 FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1: RINCIAN DATA PEMOHON SERTIFIKASI
Pada bagian ini cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
1) Data Pribadi
Nama lengkap :

No KTP/ NIK :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin*) : ☐ Laki-laki ☐ Wanita

Kebangsaan :

Alamat Rumah

Kodepos :

No. Telepon : Rumah : Kantor:

HP / E-mail : HP : e-mail :
1) .
Kualifikasi /
: 2) .
Pendidikan
3) .

2) Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
:
Perusahaan
Jabatan :

Alamat :

Kode Pos :
No. Telp/Fax :
E-mail : HP: e-mail:

Bagian 2: Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

KKNI KUALIFIKASI LEVEL II BISNIS DARING DAN PEMASARAN

Judul Skema :
KLASTER KASIR
No Skema : SS.BDP.571/LSP.SMKN1PWJTI/2021/02

Tujuan Asesmen*) : ☐ Sertifikasi ☐ Sertifikasi Ulang

No Kode Unit Judul Unit Jenis Standar

LSP P1 SMK NEGERI 1 PURWOJATI FORM APL-01-Permohonan Asesmen 1
 (SKKNI/Standar Internasional/
SKKK)
1. SKKNI PERDAGANGAN
KOP.RK01.001.01 Mempersiapkan diri untuk bekerja
RITEL KOPERASI
2. SKKNI PERDAGANGAN
KOP.RK01.002.01 Berkomunikasi dengan target pelanggan
RITEL KOPERASI
3. SKKNI PERDAGANGAN
KOP.RK01.003.01 Mengidentifikasi respon pelanggan
RITEL KOPERASI
4. SKKNI PERDAGANGAN
KOP.RK01.004.01 Melaksanakan pelayanan pelanggan
RITEL KOPERASI
5. SKKNI PERDAGANGAN
KOP.RK01.005.01 Melakukan konfirmasi keputusan pelanggan
RITEL KOPERASI
6. SKKNI PERDAGANGAN
KOP.RK02.001.01 Mengoperasikan peralatan transaksi di lokasi penjualan
RITEL KOPERASI
7. Melakukan transaksi penjualan dengan pelanggan SKKNI PERDAGANGAN
KOP.RK02.002.01 RITEL KOPERASI
anggota maupun non anggota
8. SKKNI PERDAGANGAN
KOP.RK02.003.01 Melakukan penyerahan produk
RITEL KOPERASI
9. SKKNI PERDAGANGAN
KOP.RK02.004.01 Melakukan proses administrasi transaksi
RITEL KOPERASI
10. Melaksanakan dan menjaga kebersihan dan ketertiban SKKNI PERDAGANGAN
KOP.RK02.005.01 RITEL KOPERASI
lingkungan

Bagian 3: Bukti Kelengkapan Pemohon

ADA *) TIDAK
NO. PERSYARATAN DASAR Memenuhi Tidak Memenuhi ADA
Syarat Syarat
1. Kopi kartu pelajar ☐ ☐ ☐
2. Surat keterangan sekolah ☐ ☐ ☐
3. Kopi sertifikat Praktik Kerja Industri ☐ ☐ ☐
4. Kopi Nilai Raport Semester1-5 ☐ ☐ ☐
5. Pas Foto terbaru 3 x 4 sebanyak 3 lembar (background warna merah) ☐ ☐ ☐
*)
Pilih dan centang yang sesuai 

REKOMENDASI (diisi oleh LSP): Pemohon :

Nama
Berdasarkan persyaratan dasar pemohon, kandidat dapat :
Tanggal
DITERIMA
☐ Sebagai Peserta Sertifikasi
Tanda tangan
( pilih yang relevan)
☐ TIDAK DITERIMA
Catatan : Administrasi :
Nama
Tanggal

Tanda tangan

LSP P1 SMK NEGERI 1 PURWOJATI FORM APL-01-Permohonan Asesmen 2