BAGAN ALIR PERMOHONAN IZIN

PEMOHON SEKJEN / DJBM KABALAI TIM TEKNIS SATKER / P2JN / PPK

SURAT PERMOHONAN
DITUJUKAN KE SEKJEN PUPR
Cq. KABALAI (FORM A1)
Lampiran : Disposisi Perintah Pemeriksaan dan
1. Fotocopy KTP Evaluasi Ya
2. Fotocopy Akte Perusahaan
3. Surat Kuasa Kelengkapan Administrasi dan
Tidak Lengkap
4. Surat Pernyataan (form A2) Teknis
5. Izin Usaha
6. Fotocopy NPWP 1. Pemeriksaan dan Persetujuan
7. Kontrak Pekerjaan Teknis
8. Surat Pernyataan Kesediaan 2. Kunjungan Lapangan
Menyewa (form PMK.1) Koreksi 3. Perhitungan Nilai Jaminan
9. Gambar Rencana (P2JN)
10. Metode Pelaksanaan Output :
11. Jadwal Kerja Persetujuan & Pengesahan
1. Gambar Teknis
Ya ..............
2. Metode Kerja/Pelaksanaan
3. Foto 0%
4. Nilai Jaminan Rekondisi

Rapat Kajian Teknis

Presentasi / Pemaparan Berita Acara Rekomtek
 PEMOHON SEKJEN / DJBM KABALAI TIM TEKNIS SATKER / P2JN / PPK

Rapat Kajian Teknis

Berita Acara Kajian Teknis

Permohonan Persetujuan Izin Permohonan Persetujuan Sewa

Prinsip dari Satker Wilayah kepada KPKNL
Rekomtek dan
Persetujuan Izin
Prinsip

Permohonan Persetujuan Sewa

kepada Pengelola Barang (Kemen
Keu)

1. Pembayaran Sewa Lahan

2. Pembuatan Jamninan Instruksi Pembayaran Sewa
Pelaksanaan

1. Perjanjian Sewa Lahan BMN

2. Izin Pembangunan/Penempatan
(Form A4)
1. BAGIAN – BAGIAN JALAN
 DAFTAR CEK LIST PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS
PEMBERIAN IZIN
Pemohon :
Jabatan Pemohon :
Kontak Person :
Jenis Kegiatan :
Ruas Jalan :
Satker / PPK :
Provinsi :

NO URAIAN NO/ TANGGAL KETERANGAN

I PEMOHON IZIN
1. Persyaratan Administrasi :
a. Surat Permohonan yang berisi data identitas pemohon (Formulir A1) (Permen PU No
20 Th 2010)
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon (Permen PU No 20 Th 2010)
c. Foto copy Akte Pendirian badan Usaha/ badan Hukum (Permen PU No 20 Th 2010)
d. Surat Kuasa Pengurusan Permohonan Izin Pembangunan Penempatan bangunan dan
Jaringan Utilitas (dalam hal surat permohonan tidak di tandatangani oleh penanggung
jawab perusahaan atau pelaksana dilakukan oleh pihak ketiga) (Permen PU No 20 Th
2010)
e. Surat pernyataan bertanggung jawab untuk pemeliharaan bengunan dan jaringan/ iklan/
media informasi dan bangunan- bangunan gedung untuk keselamtan umum dan
menanggung segala resiko atas segala akibat yang Ditimbulkan dari Kerusakan Yang
Terjadi Atas Sarana dan Prasarana Yang Dibangun/ Dipasang pada bagian-bagian
Jalan Yang dimohon. (Formulir A2) (Permen PU No 20 Th 2010)
f. Izin Usaha Dalam Hal Permohonan Adalah Badan Usaha (Permen PU No 20 Th 2010)
g. Surat izin dari pemda untuk penayangan periklanan (Permen PU No 20 Th 2010)
h. Foto copy NPWP Pemohon (PMK 57 th 2016)
i. Surat Keterangan Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) (Per-43/PJ/2015 dari surat
Sesditjen Bina Marga No. PR.03.01-Bj/239.1)
j. Kontrak dengan pihak pelaksana kegiatan (jika dikontrakan)
k. Jaminan Pelaksanaan (Setelah Kajian Teknis) (Permen PU No 20 Th 2010)
l. Jaminan Pemeliharaan (Setelah Kajian Teknis) (Permen PU No 20 Th 2010)
m. Surat pernyataan kesediaan membayar sewa lahan BMN dan kesediaan dari calon
penyewa untuk menjaga dan memelihara BMN serta mengikuti ketentuan yang berlaku
selama jangka waktu sewa (Fomulir PMK.1) (PMK 57 th 2016)
n. Surat bersedia membayar kekurangan pembayaran sewa lahan
2. Persyaratan Teknis :
a. Gambar Rencana mencakup rute konstruksi/ lokasi / lay out, gambar detail, bahan
konstruksi (Permen PU No 20 Th 2010)
b. Metode Pelaksanaan mencakup tata cara pelaksanaan, bahan konstruksi, dan rencana
teknis (Permen PU No 20 Th 2010)
c. Jadwal Waktu Pelaksanaan (Permen PU No 20 Th 2010)
d Foto 0%

II. PEMBERI IZIN/ DISPENSASI/ REKOMENDASI

A. Tim Teknis (Sekretariat Balai)
1. Surat Kelengkapan berkas
2. Surat pemeriksaan berkas dan Instruksi pelaksanaan survey
3. Berita Acara Hasil Suvey dikeluarkan oleh PJN. Wilayah (Permen PU No 20 Th 2010)
4. Undangan Rapat Kajian Teknis
5. Berita Acara Kajian Teknis
6. Pengantar surat permohonan Sewa KPKNL
7. Persetujuan Prinsip (A3) (Permen PU No 20 Th 2010)
8. Izin Pembangunan atau Penempatan (A4) (Permen PU No 20 Th 2010)
9. Perjanjian Sewa Barang Milik Negara
NO URAIAN NO/ TANGGAL KETERANGAN
B. Satuan Kerja PJ Metropolitan Palembang
1. Data BMN yang diusulkan untuk dimanfaatkan
2. Surat pernyataan Barang Milik Negara (BMN) yang akan disewakan tidak sedang
digunakan dalam rangka penyelenggaraan tugas dan fungsi Kementerian/ Lembaga ;
dan Penyewaan BMN tidak akan mengganggu pelaksanaan tugas dan fungsi
kementerian (Fomulir PMK.2) (PMK 57 th 2016)
3. Surat Pernyataan Penguasaan Aset BMN oleh Kuasa Pengguna Barang
4. Fotocopy dokumen kepemilikan tanah atau sertifikat
5. Surat Keterangan yang menyatakan kebenaran fotocopi dokumen kepemilikan berupa
sertifikat tanah.
6. Dalam hal tanah dan atau bangunan belum memiliki dokumen kepemilikan, dpat diganti
dengan Surat Pertanggung Jawaban (SPTJM) bermaterai yang menyatakan bahwa
tanah dan atau bangunan dikuasai dan digunakan dalam penyelenggaraan tugas dan
fungsi.
7. SPTJM disertai dengan surat keterangan lurah atau camat setempat atau surat
permohonan pendaftaran hak atas tanah dari satker
8. Dokumen Keputusan Penetapan Status Penggunaan
9. Kartu Identitas Barang (KIB) listing sejarah transaksi BMN pada tanah untuk jalan
nasional
10. Histori Transaksi SIMAK BMN
3. CONTOH PERSURATAN DAN BERITA ACARA PERMOHONAN IZIN
FOMULIR A.1
KOP PERUSAHAAN
Nomor : ............, ...............................
Lampiran :

Kepada Yth.
Sekretaris Jenderal Kementerian PUPR
C.q. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V
Di - Palembang

Perihal : Permohonan Izin .......................................................................................*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : .................................
2. Jabatan : ..................................
3. Kelompok Masyarakat/Organisasi/Badan Usaha/
Badan Hukum/Instansi Pemerintah : ....................................
4. Alamat : ....................................
dengan ini mengajukan permohonan izin pembangunan/penempatan ...................*) pada
ruas jalan .......sampai ......... Provinsi .......... Dengan jangka waktu sewa selama .... (.......),
sebagai kelengkapan pengajuan permohonan, bersama ini kami lampirkan :
A. Persyaratan administrasi :
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon.
2. Foto copy akte pendirian Badan Usaha/Badan Hukum
3. Surat kuasa pengurusan permohonan izin pembangunan/penempatan bangunan dan
jaringan utilitas (dalam hal surat permohonan tidak ditanda tangani oleh penanggung
jawab perusahaan)
4. Surat Pernyataan Kesanggupan memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang
ditentukan dalam surat izin pembangunan/penempatan bangunan dan jaringan
utilitas.
B. Persyaratan Teknis :
1. Lokasi : ........................................
2. Rencana teknis : ........................................
3. Jadwal waktu pelaksanaan : ........................................

Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.
Pemohon Izin
Tanda tangan - Cap

(..................................)

Tembusan Yth:
1. Sekretaris Jenderal Kementerian PUPR

*) PERMOHONAN IZIN (pilih salah satu)

1. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DAN JARINGAN UTILITAS*)
2. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN IKLAN DAN MEDIA INFORMASI*)
3. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUN-BANGUNAN*)
4. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DI DALAM RUANG MILIK JALAN*)
 FOMULIR A.2
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ........................................
2. Jabatan : ........................................
3. Perusahaan/Badan Hukum/Instansi Pemeintah : ........................................
4. Alamat : ........................................

selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang
manfaat jalan / ruang milik jalan di lokasi ..................... untuk :

- ……………………………………………………………………………………..*)

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sanggup untuk memenuhi dan

mematuhi semua persyaratan yang ditentukan dalam surat izin pemanfaatan dan
penggunaan bagian-bagian jalan dan peraturan terkait yang berlaku dalam pemanfaatan
dan penggunaan bagian-bagian jalan dimaksud, baik pada saat pelaksanaan pembangunan
maupun pada saat pemanfaatannya, serta menanggung segala akibat yang ditimbulkannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.

Pemohon Izin
PT. ……………………………

Cap dan Materai

……………………………
Jabatan. ……………………………………

*) Pilih sesuai dengan permohonan izin.

 FOMULIR PMK.1
KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ........................................
2. Jabatan : ........................................
3. Perusahaan/Badan Hukum/Instansi Pemeintah : ........................................
4. Alamat : ........................................

selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang
manfaat jalan / ruang milik jalan di lokasi ..................... untuk :

- ……………………………………………………………………………………..*)

Menyatakan sebagai berikut :

1. Bersedia membayar sewa lahan Barang Milik Negara (BMN) dengan jangka
waktu sewa selama .... (.......) tahun pada lokasi yang dimohonkan sesuai dengan
persyaratan yang berlaku ;
2. Dengan sebenar - benarnya bahwa kami sanggup dan bersedia untuk menjaga
dan memelihara Barang Milik Negara (BMN) serta mengikuti ketentuan yang berlaku
selama jangka waktu sewa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.

Pemohon Izin
PT. ……………………………

Cap dan Materai

……………………………
Jabatan. ……………………………………

*) Pilih sesuai dengan permohonan izin.

 KOP PERUSAHAAN

SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................
Jabatan : ........................................
Kelompok Masyarakat/ Organisasi/ badan usaha/ Badan Hukum/ Instansi : ……………………
Alamat : ........................................

Menugaskan kepada :
Nama : ........................................
Jabatan : ........................................
Kelompok Masyarakat/ Organisasi/ badan usaha/ Badan Hukum/ Instansi : ……………………
Alamat : ........................................

Untuk melakukan permohonan izin Pembangunan/ Penempatan Pembangunan/ penempatan

bangunan dan jaringan Utilitas ……………………………….. pada ruas jalan
…………………………………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.

(tempat), (tanggal)
Penerima Kuasa
Pemohon

Materai – cap - ttd

Nama
Jabatan Nama
Jabatan
 FORMULIR BBPJN 1

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................
Jabatan : ........................................
Perusahaan / Badan Hukum/ Instansi Pemerintah : ……………………
Alamat : ........................................

Selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian – bagian jalan pada ruang
manfaat jalan/ ruang miik jalan pada ruas jalan ……………… untuk:

- ……………………………………………….. *)

Menyatakan sebagai berikut :

1. Apabila dikemudian hari adanya kekurangan sewa lahan yang telah dibayarkan maka
kami bersedia menambah kekurangan tersebut dan disetorkan ke kas Negara;
2. Apabila dikemudian hari terjadi kelebihan pembayaran sewa lahan yang telah
dibayarkan maka kami tidak akan menuntu pengembalian atau ganti rugi baik
materiil mapun immaterial.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.

Pemohon Izin
PT. ……………………………

Cap dan Materai

……………………………
Jabatan. ……………………………………
 LAMPIRAN I
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR : PER- /PJ/2015
TENTANG : TATA CARA PEMBERIAN
KETERANGAN STATUS WAJIB
PAJAK DALAM RANGKA
KONFIRMASI STATUS WAJIB
PAJAK ATAS LAYANAN PUBLIK
TERTENTU PADA INSTANSI
PEMERINTAH

A. CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN KETERANGAN STATUS WAJIB PAJAK

Nomor : ....................................1)
Hal : Permohonan Keterangan Status Wajib Pajak

Kepada Yth.
Kepala KPP...................................... 2)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..........................................3)
NPWP : ..........................................4)
Jabatan : ..........................................5)
Alamat : ..........................................6)
Nomor Telepon : ..........................................7)
Bertindak selaku :
Wajib Pajak

Wakil Wajib Pajak/Kuasa *)

Dari Wajib Pajak

Nama : ....................................8)
NPWP : ....................................9)
Alamat : ....................................10)

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Keterangan Status Wajib Pajak untuk memenuhi persyaratan
mendapatkan layanan publik tertentu dari ........................ 11) untuk layanan publik.............................12).

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

............., ....................... 13)

...................................... 14)

*) dalam hal kuasa harus dilampirkan surat kuasa khusus

www.peraturanpajak.com info@peraturanpajak.com
B. PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHONAN KETERANGAN STATUS WAJIB PAJAK

Angka 1 : Diisi sesuai dengan penomoran surat Wajib Pajak

Angka 2 : Diisi dengan nama dan alamat KPP tempat mengajukan permohonan Keterangan Status
Wajib Pajak
Angka 3 : Untuk Wajib Pajak Orang Pribadi, diisi dengan nama Wajib Pajak atau kuasa yang
menandatangani surat permohonan.
Untuk Wajib Pajak Badan, diisi dengan nama wakil atau kuasa yang menandatangani surat
permohonan.
Angka 4 : Diisi dengan NPWP dari Wajib Pajak, wakil atau kuasa yang menandatangani surat
permohonan.
Angka 5 : Diisi dengan jabatan wakil yang menandatangani surat permohonan. Dalam hal permohonan
diajukan oleh Wajib Pajak Orang Pribadi nomor 6 tidak perlu diisi.
Angka 6 : Diisi dengan alamat dari Wajib Pajak, wakil atau kuasa yang menandatangani surat
permohonan.
Angka 7 : Diisi dengan nomor telepon dari Wajib Pajak, wakil atau kuasa yang menandatangani surat
permohonan.
Angka 8 : Diisi nama Wajib Pajak. Dalam hal permohonan diajukan oleh Wajib Pajak Orang Pribadi
nomor 8 tidak perlu diisi.
Angka 9 : Diisi NPWP Wajib Pajak. Dalam hal permohonan diajukan oleh Wajib Pajak Orang Pribadi
nomor 9 tidak perlu diisi.
Angka 10 : Diisi alamat Wajib Pajak. Dalam hal permohonan diajukan oleh Wajib Pajak Orang Pribadi
nomor 10 tidak perlu diisi.
Angka 11 : Diisi nama Instansi Pemerintah yang memberikan layanan publik.
Angka 12 : Diisi jenis layanan publik.
Angka 13 : diisi dengan kota tempat, tanggal, bulan dan tahun surat permohonan ditandatangani.
Angka 14 : Diisi dengan nama dan tandatangan pemohon sebagaimana tercantum dalam nomor 4.

Plt. DIREKTUR JENDERAL PAJAK,

ttd

KEN DWIJUGIASTEADI
Salinan sesuai dengan aslinya
SEKRETARIS DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
u.b.
KEPALA BAGIAN ORGANISASI DAN TATALAKSANA

ttd.

ODING RIFALDI
NIP 197003111995031002

www.peraturanpajak.com info@peraturanpajak.com
 LAMPIRAN II
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR : PER- /PJ/2015
TENTANG : TATA CARA PEMBERIAN
KETERANGAN STATUS WAJIB
PAJAK DALAM RANGKA
KONFIRMASI STATUS WAJIB
PAJAK ATAS LAYANAN PUBLIK
TERTENTU PADA INSTANSI
PEMERINTAH

A. CONTOH SURAT KETERANGAN STATUS WAJIB PAJAK

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP........................1)
KANTOR PELAYANAN PAJAK...........................2)

Jalan.....
Telepon.......
Email.....

Keterangan Status Wajib Pajak

Nomor : .........................................3)

Dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan hasil penelitian, kami sampaikan bahwa Wajib Pajak:
Nama : .........................................4)
NPWP : .........................................5)
Alamat : .........................................6)
Status : .........................................7)

Keterangan ini dibuat dalam rangka pemberian layanan publik tertentu pada .......................8) untuk
layanan publik berupa ........................9) tahun ............. 10).

Demikian disampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........,................11)
a.n. Kepala Kantor,
Kepala Seksi Pelayanan

........................... 12)
NIP .....................

www.peraturanpajak.com info@peraturanpajak.com
B. PETUNJUK PENGISIAN KETERANGAN STATUS WAJIB PAJAK

Angka 1 : cukup jelas.

Angka 2 : Cukup jelas.
Angka 3 : Diisi dengan nomor Keterangan Status Wajib Pajak
Angka 4 : Diisi dengan Nama Wajib Pajak terdaftar.
Angka 5 : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.
Angka 6 : Diisi dengan alamat Wajib Pajak.
Angka 7 : Diisi dengan status valid atau tidak valid
Angka 8 : Diisi nama Instansi Pemerintah yang memberikan layanan publik.
Angka 9 : Diisi jenis layanan publik.
Angka 10 : Diisi tahun Keterangan Status Wajib Pajak berlaku.
Angka 11 : Diisi dengan kota tempat, tanggal, bulan dan tahun Keterangan Status Wajib Pajak
diterbitkan.
Angka 12 : Diisi dengan nama, tanda tangan, dan NIP.

Plt. DIREKTUR JENDERAL PAJAK,

ttd

KEN DWIJUGIASTEADI
Salinan sesuai dengan aslinya
SEKRETARIS DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
u.b.
KEPALA BAGIAN ORGANISASI DAN TATALAKSANA

ttd.

ODING RIFALDI
NIP 197003111995031002

www.peraturanpajak.com info@peraturanpajak.com
 LEMBAR PENGESAHAN GAMBAR RENCANA

Satker : .........................................
PPK : .........................................
Ruas : ..........................................
Nama Kegiatan : ...........................................

Di Periksa Oleh
Di Ajukan Oleh
Kepala Satker PJN Wilayah ..............
PT. ..............................................

Nama ...................................................... ......................................

Jabatan. ...................................................... NIP. ................................
Di Setujui Oleh
Kepala Satker P2JN
Provinsi .......................

................................
NIP. ................................
 LEMBAR PERSETUJUAN GAMBAR RENCANA

Satker : ..............................................
PPK : ..............................................
Ruas : ..............................................
Nama Kegiatan : ..............................................

Kop PUPR Dibuat Oleh Di Setujui Oleh Di Periksa Oleh PPK. ...... Judul Kop
PT. ……………….. PPK Perencanaan P2JN PJN Wilayah .............. gambar Perusahaan
BBPJN V
...................................................... Provinsi .......................

Nama ........................................... ........................................... ......................................

Jabatan . ………………… NIP. .................................. NIP. ........................
POTONGAN PENEMPATAN KABEL
STA : 21 + 200L
LOKASI UTILITAS GPS : -2. 814747 107. 780715

note : penempatan utilitas antara foto dan gambar rencana harus sama
 Sama dengan lembar pengesahan gambar rencana

LEMBAR PENGESAHAN METODE PELAKSANAAN

Satker :......................................................
PPK :......................................................
Ruas :......................................................
Nama Kegiatan :......................................................

Di Periksa Oleh
Di Ajukan Oleh
Ka. Satker PJN Wil
PT ...................................................... ......................................................

Nama ...................................................... Nama ......................................................

Jabatan. ...................................................... NIP. ......................................................
Di Setujui Oleh
Ka. Satker P2JN Prov.
......................................................

Nama ......................................................
NIP. ......................................................
 KOP SATKER PJN WILAYAH ......................
BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN

ATAS PERMOHONAN PEMANFAATAN DAN PENGGUNAAN BAGIAN – BAGIAN

JALAN PEMBANGUNAN PENEMPATAN
BANGUNAN......................................................*) PADA RUAS
JALAN......................................................

Nomor : ......................................................

Pada hari ini ...................................................... tanggal

...................................................... bulan ...................................................... tahun
...................................................... (......................................................), tim teknis
Perizinan Pemanfaatan dan Penggunaan Bagian – Bagian jalan dalam hal ini diwakilkan oleh
pihak Kepala Satuan Kerja Provinsi...................................................... yang merangkap
sebagai anggota tim teknis tersebut telah melakukan tinjauan lapangan bersama – sama
unsur PPK. ...................................................... dan P2JN
...................................................... serta dengan pihak pemohon dalam rangka
permohonan perizinan untuk penempatan bangunan ......................................................
yang berada dalam ruas jalan ............................................... dengan hasil pembahasan
dilapangan sebagai berikut :

A. Deskripsi bagian – bagian Jalan

1. Rumija (Ruang Milik jalan) dengan lebar ...................................................... meter

dan lebar Rumaja (Ruang Manfaat Jalan) ......................................................
meter, kabel optik ditanam berada di Rumaja ......................................................
meter dari as jalan;

2. Rumaja (Ruang Manfaat Jalan) jalan nasional ruas

...................................................... dengan rata-rata lebar
...................................................... meter dengan dimensi:1-2-7-2-1 (meter); type
perkerasan jalan aspal dengan lebar ...................................................... meter;
type bahu jalan tidak diperkeras dengan agregat kelas S /
......................................................,lebar………………………………………………….bahu
jalan.................................................... meter; type drainase jalan berupa saluran
terbuka dengan pasangan batu / ......................................................
B. PEMBAHASAN
1. Kabel gantung optik pada jenis tiang ...................................................... didirikan
di Rumija/ Rumaja pada jarak ...................................................... meter dari as
jalan.

2. Pemasangan kabel gantung Fiber Optik yang akan digantung pada jenis tiang
......................................................, tiang tersebut akan didirikan di bagian
perkerasan aspal, arah longitudinal pada posisi jarak
...................................................... meter dari as jalan, atau ditanam di bahu
jalan degan jarak ...................................................... meter dari as jalan; atau
......................................................

3. Metode pelaksanaan pemasangan ...................................................... untuk yang

digantung dengan memasang tiang ...................................................... dengan
dimensi diameter tiang ...................................................... dengan jarak antar
tiang sepanjang …..meter memenuhi persyaratan teknisnya minimal
......................................................;bahan tiang yang
digunakan......................................................telah memenuhi persyaratan teknis
......................................................

4. Pemasangan kabel udara / kabel gantung ......................................................

yang melalui kawasan hutan lindung sepanjang 14 km sekurang-kurangnya
setinggi 6 meter diatas permukaan perkerasan jalan (dari level tertinggi),
ketentuan persyaratan teknisnya > 5.5 meter. yang diukur dari elevasi permukaan
penampang bahan kabel atau selongsong kabel bagian muka bawah.

5. Pemasangan Utilitas ...................................................... secara longitudinal

dipasang sejajar dengan arah jalan ditanam dibawah perkerasan aspal, pada posisi
jarak ...................................................... meter dari as jalan, atau ditanam di
bahu jalan degan jarak ...................................................... meter dari as jalan;
atau ...................................................... dengan kedalaman
...................................................... dari top aspal eksisting atau bahu jalan .

6. Pemasangan utilitas ...................................................... ditanam pada

kedalaman sekurang-kurangya 1.5 meter dibawah permukaan perkerasan/bahu
jalan (diambil dari elevasi terendah), ketentuan persyaratan teknisnya > 1.5 Meter,
yang diukur dari elevasi permukaan penampang bahan kabel atau selongsong
kabel bagian muka atas/permukaan, akan dipasang sepanjang
...................................................... Km
 7. Metode pelaksanaan pemasangan ...................................................... untuk yang
ditanam didalam tanah dengan metode borring (sitem rojog). Bahan selongsong
kabel berupa ...................................................... dengan diameter
...................................................... m, bahan kabel fiber optik berupa
......................................................,dengan diameter
...................................................... mutu bahannya telah memenuhi persyaratan
teknis ......................................................

8. Jadwal pelaksanaan pekerjaan akan dilaksanakan selama

...................................................... bulan, dilaksanakan oleh PT.
...................................................... selama pelaksanaan pihak
pelaksana/pemohon akan selalu berkoordinasi dengan pihak - pihat terkait dan
dibawah pengawasan satker PJN Wilayah ......................................................
dan PPK ........................................................

9. Pihak pemohon akan menyampaikan nama pengawas untuk

kemudahanberkomunikasiserta pihak pemohon bertanggung jawab atas
pelaksanaan pekerjaan dilapangan hingga pekerjaan selesai.

Demikian berita acara tinjauan lapangan ini dibuat sebagai bahan pertimbangan untuk
memberikan Izin / Dispensasi permohonan........................................................ dalam
pemanfaatan dan penggunaan bagian – bagian jalan selain peruntukannya

I. UNSUR SATKER PJN WILAYAH ......................................................

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Ka. Satker PJN Wil.

1. .......................................... ........................................... ...........................................

PPK

2. .......................................... ........................................... ...........................................

Asisten BMN/ Pengawas

Lapangan
3. .......................................... ................................ ...........................................
 II. Unsur P2JN Provinsi ..........................................
No Nama Jabatan Tanda Tangan

Ka. Satker P2JN Prov.

1. .......................................... ........................................... ...........................................

Asisten Pengawasan/

Perencanaan

2. .......................................... ........................................... ..........................................

III. Unsur Pihak Pemohon Pelaksana PT. ...........................................

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Direktur Utama

1. ......................................... ........................................... ..........................................

Pelaksana Survey

2. .......................................... ........................................... ...........................................