( Contoh SK Penetapan Standar pelayanan)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS FAJAR BULAN
Jl. Lintas Fajar Bulan – Liwa No. Kode Pos. 344884

KEPUTUSAN
PIMPINAN PENYELENGGARA PELAYANAN

NOMOR 07 TAHUN 2013

TENTANG

PENETAPAN STANDAR PELAYANAN

PADA JENIS PELAYANAN ADMINISTRASI TENTANG PENGURUSAN IJIN
MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

PIMPINAN PENYELENGGARA PELAYANAN,

Menimban : a. bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan

g pelayanan publik sesuai dengan asas penyelenggaraan
pemerintahan yang baik, dan guna mewujudkan kepastian
hak dan kewajiban berbagai pihak yang terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan, setiap penyelenggara
pelayanan publik wajib menetapkan Standar pelayanan;

b. bahwa untuk memberikan acuan dalam penilaian ukuran

kinerja dan kualitas penyelenggaraan pelayanan dimaksud
huruf a, maka perlu ditetapkan Standar Pelayanan untuk
jenis pelayanan Administrasi TENTANG Pengurusan Ijin
Mendirikan Bangunan (IMB) dengan Keputusan
KepalaKntorPelayanan Perizinan Terpadu.(Satker
Penyelenggara Pelayanan);

Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);

b. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 215, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5357);
c. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
 dan Reformasi Birokrasi Nomor 36 Tahun 2012,
tentang Petunjuk Teknis Penyusunan, Penetapan, dan
Penerapan Standar pelayanan;
d. Peraturan Menteri/Kepala Lembaga yang
bersangkutan/terkait;
e. Perda (yang terkait langsung);
f. Pergub/Perbup/Perwako (yang terkait langsung).

MEMUTUSKAN:

Menetapkan
PERTAMA : Standar pelayanan pada Kantor Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas Fajar Bulan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Standar pelayanan pada Satuan Kerja Kantor Pelayanan

Perizinan Terpadu Kabupaten Lampung Barat. meliputi
ruang lingkup pelayanan:
a. barang,
b. jasa, dan
c. administratif.

KETIGA : Standar pelayanan sebagaimana terlampir dalam Lampiran

Keputusan ini wajib dilaksanakan oleh
penyelenggara/pelaksana dan sebagai acuan dalam
penilaian kinerja pelayanan oleh pimpinan penyelenggara,
aparat pengawasan, dan masyarakat dalam
penyelenggaraan pelayanan publik.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Liwa
pada tanggal 02 Juli2013

(Pimpinan Penyelenggara Pelayanan),

 Lampiran : Keputusan Pimpinan Penyelenggara
Pelayanan
Nomor : ....
07 Tahun
Tahun......
2013
Tanggal : 02 Juli 2013

(Nama)

Dikuatkan dengan pengesahan oleh

Pembina/Penyelenggara,

(. . . . . . . . . . . . . . . . .)

A. PENDAHULUAN
 Memuat gambaran umum secara singkat tentang tugas dan fungsi serta
keberadaan unit Penyelenggara pelayanan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
B. STANDAR PELAYANAN
Sebutkan jenis pelayanan yang akan dibuat SP-nya.
Contoh:
Jenis Pelayanan Administrasi tentang Pengurusan Ijin Mendirikan Bangunan
(IMB)
NO. KOMPONEN URAIAN
1. Dasar a. Perda tentang IMB
Hukum b. Perda tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan.
c. Perbup/perwako tentang IMB
d. dll.
2. Persyaratan a. Foto copy KTP
Pelayanan b. Foto copy Bukti Hak Atas Tanah / Surat Keterangan
Pemilikan Tanah (SKPT)
c. Foto copy Tanda Pelunasan PBB
d. Gambar Teknis Bangunan rangkap 3
e. Perhitungan konstruksi untuk bangunan yang
mensyaratkan konstruksi
f. Pernyataan tetangga bila untuk bangunan usaha
g. Akte pendirian perusahaan apabila berbentuk perusahaan
h. Hal-hal lain yang dipandang perlu secara teknis

3. Sistem, PROSEDUR PERIJINAN

Prosedur Perizinan:
mekanisme,
dan prosedur KEPALA KANTOR
PERIJINAN
5a 6

KASI PELAYANAN
PERIJINAN TERPADU
2b
1 8

PEMOHON 4b
PETUGAS PELAYANAN
PEMOHON
PERIJINAN
2a 3a

Keterangan bagan :
1. Penyampaian berkas TIM TEKNIS
2a. Permohonan lengkap dikoordinasikan dan dilaksanakan
pemeriksaan oleh Tim Teknis.
2b. Permohonan tidak lengkap dikembalikan.
KAS DAERAH
3a Atas dasar Rapat Koordinasi dan pemeriksaan lapangan Tim
Teknis memberi persetujuan untuk proses penerbitan izin.
3b. Atas dasar Rapat Koordinasi dan pemeriksaan lapangan Tim
Teknis menolak untuk menerbitkan izin.
4a. Konsep keputusan izin dan atau piagam disampaikan kepada
Kasi. Perizinan guna dimohonkan tanda tangan Kepala Kantor.
4b. Petugas menerbitkan SKRD.
5a. Penandatanganan Keputusan izin dan/atau piagam oleh
 Kepala Kantor.
5b. Pembayaran retribusi izin.
6. Keputusan izin dan piagam dikembalikan petugas lewat
Kasi Perizinan.
7. Penyampaian bukti pembayaran retribusi.
8. Penyerahan Keputusan Izin dan atau piagam kepada
pemohon.

4. Jangka waktu Jangka waktu penyelesaian IMB adalah 15 hari kerja setelah
penyelesaian berkas persyaratan dinyatakan lengkap.

5. Biaya/tarif I. Tarif Bangunan Induk

1. Bangunan perumahaan : Rp. 12.500/ M2
2. Bangunan gedung tidak bertingkat : Rp. 17.500/ M2
3. Bangunan gedung bertingkat : Rp. 21.500/ M2
II. Tarif Bangunan Penunjang
1. Penunjang Bangunan Induk :
a. Jalan Masuk : Rp. 4.500/ M2
b. Pagar keliling : Rp. 1.500/ M2
c. Saluran Air : Rp. 1.000/ M2
2. Bangunan terbuka :
a. Tiang Antena (Tower) : Rp. 2.500.000/ M¹
b. Kolam Renang : Rp. 500.000/ M2
c. Lapangan Olah raga : Rp. 50.000/ M2
d. Gardu / Gapura : Rp. 200.000/ M2
e. Pondasi Mesin : Rp. 225.000/ M2
f. Jembatan Lift (untuk Servis Kendaraan) : Rp. 100.000/ M2
g. Gardu Listrik : Rp. 225.000/ M2
h. Kontruksi Reklame : Rp. 250.000/ M2
i. Monumen Dalam Persil : Rp. 225.000/ M2
j. Instalasi Bahan Bakar (SPBU) per unit : Rp. 8.000.000 / Unt
k. Tangki per unit : Rp.10.000.000 / Unt

(Sesuai ketentuan Perda masing-masing)

6. Produk Surat Keputusan dan/atau Piagam IMB

pelayanan
7. Sarana, - Ruang tunggu yang memadai
prasarana, - Toilet
dan/atau - Lapangan parkir
fasilitas - Mobil dan Sepeda motor dinas
- Almari dokumen
- Rak arsip
- Meja
- Kursi
- Kipas angin
- 3 (tiga) unit Komputer
- 3 (tiga) unit Printer
- Telepon/Faksimili
 - Alat tulis kantor
- Alat ukur

8. Kompetensi - Diploma / Sarjana Teknik, Sarjana Hukum

Pelaksana - Memahami Peraturan Perundang-undangan yang berlaku
- Mampu mengoperasikan komputer
- Mampu bekerja dalam Tim

9. Pengawasan 1. Dilakukan oleh atasan langsung

internal 2. Dilakukan oleh Aparat Fungsional
3. Dilaksanakan secara kontinyu
4. Konsisten dalam memberikan teguran dan sanksi

10. Penanganan 1. Melalui kotak saran

pengaduan, 2. Melalui SMS Pengaduan di nomor.......
saran, dan 3. Dibentuk Tim/petugas khusus penanganan pengaduan, saran,
masukan dan masukan

11. Jumlah Jumlah personil IMB sebanyak 4 (empat) orang.

pelaksana (Sesuai kebutuhan riil)

12. Jaminan Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan produk

pelayanan layanan yang didukung oleh petugas yang berkompeten di
bidang tugasnya dengan perilaku pelayan yang terampil,
cepat, tepat, dan santun.

13. Jaminan a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan

keamanan kertas khusus atau bahan yang dijamin keasliannya dengan
dan memberikan tanda hologram.
keselamatan b. Surat Keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah,
pelayanan sehingga dijamin keasliannya.
c. Keselamatan dan Kenyamanan dalam pelayanan sangat
diutamakan dan bebas dari praktek percaloan dan suap.

14. Evaluasi Evaluasi Kinerja Pelayanan dilakukan melalui pengukuran

kinerja penerapan 14 komponen standar pelayanan yang dilakukan
Pelaksana sekurang-kurangnya setiap 1 tahun.

15. *)................ ......................................................................................................

*) Komponen tambahan disesuaikan dengan kebutuhan unit penyelenggara

pelayanan, bila dipandang perlu.

KEPALA ...........................
Nama ...............................