KEPUTUSAN

DIREKTUR JENDERAL PEMBINAAN PELATIHAN DAN PRODUKTIVITAS

NOMOR : KEP. lg2/LATTASlvttl 2oO7

TENTANG

KRTTERIA DAN TATA CARA PENIIAIAN KINERJA

LEMBAGA PELATIHAN KERJA
SERTA BENTUK-BENTUK DOKUMEN PENDUKUNG

DIREKTORAT J EN DERAL PEI.I BI NAAN PE TATIHAN DAN PRODU KTIVTTAS

DEPARTE}IEN TENAGA KER'A DAN TRANSMIGRASI
REPUBLIK I1{DONESIA
 DEPARTEMEN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI R.I
DIREKTOHAT JEN DERAL PEMBINAAN PELATI HAN DAH PROOI'XTru]TAS
Jatan Jenderal Gatot subroto Kaveling 51 Lantai Vll-B Telepon (021) 529 61311 , 525 5733
Fax (021 ) 52900925 Jakarta 1 2950

KEPUTUSAN
DIREKTUR JENDERAL PEMBINAAN PELATIHAN DAN
PRODUKTIVITAS
NOMOR KEP. 19ZLATTASA ilU2mT
:

TENTANG

KRITERIA DAN TATA CARA PENILAIAN KINERJA

LEMBAGA PELATIHAN KERJA
SERTA BENTU K.BENTU K DOKUMEN PENDUKUNG

DIREKTUR JENDERAL PEMBINAAN PELATIHAN DAN

PRODUKTIVITAS,

Menimbang : bahwa sebagai pelaksanaan Pasal29 Peraturan

Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor
PER-1 TiMEN/VIl 12007 tentang Tata Cara
Perizinan dan Pendaftaran Lembaga Pelatihan
Kerja, perlu menetapkan kriteria dan tata cara
penilaian kinerja lembaga pelatihan keria serta
bentuk-bentuk dokumen pendukung dengan
KePutusan Direktur Jenderal;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003

tentang Ketenagakerjaan (Lembaran Negara
Tahun Republik lndonesia Tahun 2003 Nomor
39, Tambahan Lembaran Negara Republik
lndonesia Nomor 42791;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2006

tentang Sistem Pelatihan Keria Nasional
(Lenrbaran Negara Republik lndonesia Tahun
 2006 Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara ketenagakerjaan kabupaten/kota dalam
Republik lndonesia Nomor a637\; memberikan izin atau pendaftaran bagi LPK.

3. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Nomor PER. 05/MEN/lV/2007
tentang Organisasi dan Tata Kerja
Departemen Tenaga Kerja dan Transmigrasi;
4. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Nomor PER. 1 7/MEN/Vl l/2007
tentang Tata Cara Perizinan dan Pendaftaran
Lembaga Pelatihan Kerja;
MEMUTUSKAN :
KEEMPAT Dengan ditetapkannya Keputusan Direktur
Jenderal ini, maka Keputusan Direktur Jenderal
Pembinaan Pelatihan dan Penempatan Tenaga
Kerja Dalam NegeriNomor KEP. 113/DPPTKDN/
X12OO4 tentang Petunjuk Teknis Tata Cara
Perizinan dan Pendaftaran Lembaga Pelatihan
Kerja, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
KELIMA Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.

Menetapkan Ditetapkan diJakarta

pada tanggal 31 Agustus 2007
KESATU Kriteria dan Tata Cara Penilaian Kinerja Lembaga
Pelatihan Kerja sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I Keputusan Direktur Jenderal ini- DIREKTUR JENDERAL
PEMBINAAN PELATIHAN DAN
KEDUA Bentuk-bentuk dokumen pendukung berupa
tanda bukti pendaftaran, surat keputusan
penetapan perizinan, penambahan program,
perpanjangan izin, penghentian sementara
pelaksanaan program, penghentian pelaksanaan
program, pencabutan izin dan sertifikat perizinan
LPK serta laporan sebagaimana tercantum NrP.160031190
dalam Lampiran ll Keputusan Direktur Jenderal
ini.

KETIGA Kriteria dan Tata Cara Penilaian Kinerja Lembaga

Pelatihan Kerja sebagaimana dimaksud dalam
Diktum KESATU dan bentuk-bentuk dokumen
pendukung sebagaimana dimaksud dalam
Diktum KEDUA digunakan sebagai acuan bagi
instansi yang bertanggung jawab di bidang

3
 Berkaitan dengan hal tersebut diatas, Menteri Tenaga Kerja
dan Transmigrasi mengeluarkan Peraturan Menteri Tenaga
LAIIIPIHAN I
Kerja dan Transrnigrasi Nomor PER. lTllvlENlvll/z917
KEPUTUSAN DIHEKTUR JENDERAL
tentang Tata Cara Perizinan dan Pendaftaran Lembaga
PEMBINAAN PELATIHAN DAN PRODUKTIVITAS
NOMOH : KEP. 19ZLATTAS /lll/2007
Pelatihan Kerja, sebagai salah satu upaya dalam
meningkatkan kualitas pelatihan ker.ja yang dapat menambah
kepercayaan masyarakat dalam mengikuti pelatihan kerja.
Pemberian legalitas kepada LPK dilakukan oleh pemerintah
TENTANG kabupaten/kota, agar pelayanan lebih cepat, mudah dan
murah.
KRITERIA DANTATA CARA PENILAIAN K}I{ERJA
LEMBAGA PELATIHAN KEHJA Untuk memberikan acuan kepada pemerintah kabupaten/kota
SERTA BENTUK.BENTUK DOKUMEN PENDUKUNG dalam proses perizinan LPK swasta dan pendaftaran bagi LPK
pemerintah, Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan
KRITERIA DAN TATA CARA PENILAIAN KINERJA Produktivitas perlu menetapkan keputusan yang memuat
LEMBAGA PELATIHAN KERJA kriteria, tata cara penilaian kinerja, dan bentuk-bentuk
dokumen pendukung meliputi format tanda bukti pendaftaran,
bentuk-bentuk surat keputusan penetapan perizinan,
BAB I penambahan program, perpanjangan izin, penghentian
PENDAHULUAN
sementara pelaksana program, penghentian pelaksanaan
program, pencabutan izin dan sertifikat perizinan LPK.
A. Latar Belakang

Pengembangan kualitas sumber daya manusia merupakan

B. Tujuan dan Sasaran
suatu hal yang mutlak dan prioritas dalam rangka memasuki
era globalisasi, dimana persaingan tenaga kerja baik untuk
mengisi pasar kerja dalam negeri maupun luar negerisemakin
1. Tujuan
ketat. Pelatihan kerja mempunyai peranan penting untuk
mengembangkan kualitas sumber daya manusia yang
a. Sebagai pedoman bagi instansi yang bertanggung
jawab di bidang ketenagakerjaan kabupaten/kota
kompeten sesuai dengan kebutuhan pasar kerja. Untuk itu
dalam melakukan penilaian terhadap kinerja LPK
keberadaan Lembaga Pelatihan Kerja (LPK) menjadi sangat
swasta yang mengaiukan perpanjangan izin.
strategis dalam menciptakan dan meningkatkan kompetensi
pencari kerja dan pekerja/buruh. b. Sebagai acuan bagi instansi yang bertanggung jawab
di bidang ketenagakerjaan kabupaten/kota dalam
membuat dokumen pendukung yang berkaitan
Kenyataan selama ini menunjukkan animo masyarakat untuk
mengikuti pelatihan kerja cukup tinggi, namun disadari bahwa
dengan pemberian izin, perpanjangan izin,
pendaftaran dan penambahan program.
masih terdapat LPK yang belum menunjukkan kinerja yang
optimal, sehingga lulusan LPK belum semua dapat diserap
di pasar kerja.

2. Sasaran
a. Tercapainya pelaksanaan penilaian kinerja LPK
swasta yang efektif dan efisien.
b. Terpenuhinya tertib administrasi pembuatan
dokumen Pendukung.
c. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Keputusan Direktur Jenderal ini meliputi
1. Kriteria penilaian kinerja LPK.
2. Tata cara penilaian kinerja LPK.
3. Bentuk-bentuk dokumen pendukung :
a. Tanda bukti Pendaftaran;
b. Surat keputusan penetapan perizinan;
c. Surat keputusan penambahan program;
d. Surat keputusan perpanjangan izin;
e. Surat keputusan penghentian sementara
pelaksanaan Program;
f. Surat keputusan penghentian pelaksanaan program;
g. Surat keputusan pencabutan izin;dan
h. Sertifikat perizinan LPK.
D. Pengertian
Dalam Keputusan Direktur Jenderal ini yang dimaksud
dengan :
1. Pelatihan Kerja adalah keseluruhan kegiatan untuk
memberi, memperoleh, meningkatkan serta
mengembangkan kompetensi kerja, produktivitas,
disiplin, sikap dan etos kerja pada tingkat keterampilan
dan keahlian tertentu sesuai dengan jenjang dan
kualifikasi jabatan atau pekerjaan.
2. Program Pelatihan Kerja adalah keseluruhan isi pelatihan
yang tersusun secara sistematis dan memuat tentang
kompetensi kerja yang ingin dicapai, materi pelatihan teori
dan praktek, jangka waktu pelatihan, metode dan sarana
pelatihan, persyaratan pese!"ta dan tenaga kepelatihan
serta evatuasi dan penetapan kelulusan peserta
pelatihan.
Lembaga Pelatihan Kerja yang selanjutnya disingkat LPK
adalah instansi pemerintah, badan hukum atau
perorangan yang mernenuhi persyaratan untuk
menyelenggarakan pelatihan kerja.
:
4. Tenaga Kepelatihan adalah seseorang yang telah
memenuhi persyaratan kualifikasi kompetensi pelatihan
sesuai dengan bidang tugasnYa"
5. lnstruktur adalah orang yang diberi tugas, tanggung
jawab, wewenang dan hak secara penuh oleh pimpinan
LPK untuk melaksanakan kegiatan pelatihan dan
pembelajaran kepada peserta pelatihan di bidang atau
kejuruan tertentu.
6. Kompetensi Ker.ia adalah kemampuan kerja setiap
individu yang mencakup aspek pengetahuan,
keterampilan dan sikap kerja yang sesuai dengan standar
yang ditetapkan.
v. Perizinan adalah suatu pengesahan dari instansi yang
bertanggung jawab di bidang ketenagakerjaan di
kabupaten/kota yang diberikan kepada LPK Swasta yang
melatih masyarakat umum untuk dapat
menyelenggarakan pelatihan kerja sesuai dengan bidang
kejuruannya.
B. Pendaftaran adalah suatu pencatatan dari instansiyang
bertanggung iawab dibidang ketenagakerjaan di
kabupaten/kota yang diberikan kepada LPK Pemerintah
dan LPK Perusahaan, untuk dapat menyelenggarakan
pelatihan kerja sesuai dengan bidang kejuruannya.
 9. Pejabat yang berwenang di kabupaten/kota adalah
kepala instansi yang bertanggung jawab di bidang
ketenagakerjaan di kabupaten/kota.
BAB II
KRITERIA DANTATA CARA PENILAIAN KINERJA LPK
Perpanjangan izin LPK dapat diberikan oleh kepala instansi yang
bertanggungjawab di bidang ketenagakerjaan kabupaten/kota,
apabila diajukan dalam waktu selambat-lambatnya 30 (tiga puluh)
hari kerja sebelum izin berakhir dan memenuhi ketentuan
sebagaimana diatur dalam Fasal 20 Peraturan Menteri Tenaga
Kerja dan Transmigrasi Nomor PER.17lMENA/ll/2007 tentang Tata
Cara Perizinan dan Pendaftaran Lembaga Pelatihan Kerja dan
berdasarkan hasil penilaian kinerja yang dilakukan oleh Tim-
Adapun aspek-aspek yang dinilai meliputi :
a. Lulusan pelatihan;
b. Penempatan atau penyerapan lulusan;
c. Kesesuaian pelaksanaan dengan program pelatihan;
d. Laporan penyelenggaraan pelatihan;
Dalam melakukan penilaian terhadap aspek-aspek kinerja
sebagimana tersebut di atas LPK dikategorikan baik apabila :
a. Lulusan pelatihan dinilai secara kuantitatif dan kualitatif.
Secara kuantitatif apabila peserta yang lulus sekurang-
kurangnya BO"h dari total peserta pelatihah dan secara
kualitatif apabila sekurang-kurangnya 60% dari jumlah lulusan
tersebut memperoleh predikat baik.
b. Penempatan atau penyerapan lulusan dinilai baik apabila
lulusan pelatihan sekurang-kurangnya 2O1" memperoleh
pekerjaan di sektorformal maupun non formal sesuai dengan
program pelatihan yang diikutinya.
8 I
c. Kesesuaian pelaksanaan dengan program pelatihan dinilai
baik apabila program pelatihan yang dilaksanakan sesuai
dengan izin yang diberikan.
d. Laporan penyelenggaraan pelatihan dinilai baik apabila
menyampaikan laporan secara periodik 6 (enam) bulan sekali
dengan menggunakan format terlampir kepada instansi yang
bertanggung jawab di bidang ketenagakerjaan kabupaten/
kota, dengan tembusan kepada instansi yang bertanggung
jawab di bidang ketenagakerjaan provinsi dan Direktur
,J Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas.
Penilaian kinerja LPK dilakukan oleh Tim yang dibentuk oleh Kepala
lnstansi yang bertanggungjawab di bidang ketenagakerjaan
kabupaten/kota, setelah LPK mengajukan perpanjangan izin.
BAB III
KETENTUAN PENUTUP
Pedoman ini dipergunakan sebagai acuan bagi instansi yang
bertanggungiawab di bidang ketenagakerjaan kabupaten/kota
dalam pelaksanaan penilaian terhadap kinerja LPK swasta dan
pembuatan dokumen pendukung yang berkaitan dengan
pemberian izin, perpanjangan izin, pendaftaran dan penambahan
program.
Ditetapkan diJakarta
pada tanggal 31 Agustus 2007
I DIREKTUR JENDERAL
i
F'EMBINAAN PELATIHAN DAN
 LAMPIRAN II M. Form Laporan Penyelenggaraan Pelatihan Kerja Untuk
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDEBAL Tingkat Atas
PEMBINAAN PELATIHAN DAN PRODUKTIVITAS
NOMOR : KEP. 1 9ZLATTAS^/11U2007 Ditetapkan diJakarta
pada tanggal 3'l Agustus 2007
TENTANG

DIREKTUR JENDERAL
KRITERIA DANTATA CARA PENTLAIAN KINEHJA
LEMBAGA PELATIHAN KEHJA PEMBINAAN PELATIHAN DAN
SERTA BENTUK.BENTUK DOKUMEN PENDUKUNG

BENTUK.BENTUK DOKUMEN PENDUKUNG

BESA
A. Form Keputusan tentang Pemberian lzin Lembaga Felatihan NtP. 160031190
Kerja
B. Form Keputusan tentang Pemberian lzin Penambahan
Program Lembaga Pelatihan Kerja
C. Form Keputusan tentang Pemberian Perpanjangan lzin
Lembaga Pelatihan Kerja
D. Form Keputusan tentang Penghentian Sementara
Pelaksanaan Program Lembaga Pelatihan Kerja
E'FormKeputusantentangPenghentianPelaksanaanProgram
Lembaga Pelatihan Kerja
F.FormKeputusantentangPencabutanlzinLembagaPelatihan
Kerja (untuk yang tidak melaksanakan pelatihan sesuai
program Pelatihan)
G.FormFormattentangKeputusanPencabutanlzinLembaga
PelatihanKerja(untukyangtidakmelaksanakanpelatihanl
tahun terus menerus)
H. Form Sertif ikat Perizinan
t. Form Sertifikat lzin Penambahan Program Pelatihan
J. Form Tanda Bukti Pendaftaran
K. Form Laporan PenYelenggaraan Pelatihan Ker.ia Untuk
Tingkat Dasar
L. Form LaPoran PenYelenggaraan Pelatihan Kerja Untuk
Tingkat Menengah

10 11
 Tahun Republik lndonesia Tahun 2003 Nomor
Form : A
39, Tambahan Lembaran Negara Republik
lndonesia Nomor 4279);
Dinas (yang membidangi ketenagakeriaan)
Kabupaten/Kota 2. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2006
Jalan ..........Te|p./Fax....... Kode Pos ....-.....-.....-. tentang Sistem Pelatihan Kerja Nasional
(Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun
2006 Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara
KEPUTUSAN Republik lndonesia Nomor 4637);
KEPALA DINAS
NOMOR : KEP 3. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Nomor PER. 1 7/MEN/VIl/2007
TENTANG tentang Tata Cara Perizinan dan Pendaftaran
Lembaga Pelatihan Kerja;
PEMBERIAN IZIN LEMBAGA PELATIHAN KERJA
4. Peraturan Daerah Nomor..... Tahun..... tentang
..... (pembentukan Organisasi Pemerintahan
KEPALA DINAS Kabupaten/Kota).

Memperhatikan : Surat permohonan izin LPK

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas Nomor....... tanggal ........ tahun .....
tenaga kerja perlu adanya suatu lembaga
sebagai penyelenggara pelatihan kerja; MEMUTUSKAN:
Menetapkan
b. bahwa Lembaga Pelatihan Kerja (LPK) ""'
sebagai badan hukum telah memenuhi KESATU Memberi izin LPK kepada :
persyaratan sebagai penyelenggara pelatihan
a. Nama Lembaga
kerja sebagaimana diatur dalam Peraturan b. Alamat
Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi c. Penanggungjawab
Nomor PER 1 7/MEN//V|l 12007 ;
d. Jenis Program Pelatihan
c. bahwa berdasarkan pertimbangan KEDUA LPK ......... dapat menerbitkan "Sertifikat
sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan Pelatihan" untuk jenis program pelatihan yang
huruf b maka perlu diberikan izin sebagai LPK diselenggarakan sebagaimana dimaksud dalam
yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Diktum KESATU huruf d.
Dinas.........;
KETIGA LPK ......... sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 KESATU bertanggung iawab dan menyampaikan
tentang Ketenagakerjaan (Lembaran Negara
13
12
 Form : B
laporan kegiatan secara periodik 6 (enam) bulan
sekali kepada Dinas.'....... Kabupaten/Kota """"' Dinas (yang membidangi ketenagakeriaan)
dengan tembusan kepada instansi yang Kabupaten/Kota .........
bertinggung jawab di bidang ketenagakerjaan Jalan .......... TelpJFax....... Kode Pos
provinii..... dan Direktur Jenderal Pembinaan
Pelatihan dan Produktivitas Departemen Tenaga
Kerja dan Transmigrasi. KEPUTUSAN
KEPALA DINAS
KEEMPAT lzin sebagaimana dimaksud dalam Diktum NOMOR : KEP
KESATU diberikan untuk jangka waktu """
(paling lama 3 tahun) TENTANG

KELIMA Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal PEMBERIAN IZIN PENAMBAHAN PROGRAM LEMBAGA
ditetaPkan. PELATIHAN KERJA

Ditetapkan di
KEPALA DINAS
pada tanggal

KEPALA
Menimbang : a. bahwa LPK..............yang telah memperoleh
izin sebagaimana ditetapkan dalam
DINAS......... Keputusan Kepala Dinas............ Kabupaten/
KAB U PATENIKOTA.......,. Kota...... Nomor ...... dalam perkembangannya
perlu menambah program pelatihan sesuai
dengan permintaan Pasar kerja;

b. bahwa berdasarkan hasil verifikasi, LPK ......

sebagaimana dimaksud dalam huruf a telah
NtP. memenuhi persyaratan dan layak untuk
diberikan izin penambahan program;

Tembusan:
pelatihan dan Produktivitas
bahwa berdasarkan pertimbangan
i. oir.ritrr Jenderal pembinaan
Transmigratill!^,^ ,,*,,,
sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
O.pirt"*.n Tenaga Kerja dan huruf b, perlu diberikan izin penambahan
2. ke'pata Dinas ... lyang bertanggung jawab cllDroang program LPK yang ditetapkan dengan
ket'enagakeriaan) Provinsi Keputusan Kepala Dinas.......Kabupaten/
Kota

15
14
 KEDUA LPK ......... dapat menerbitkan "Sertifikat
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 Pelatihan" untuk jenis program pelatihan yang
tentang Ketenagakerjaan (Lembaran Negara diselenggarakan sebagaimana dimaksud dalam
Tahun Republik lndonesia Tahun 2003 Nomor Diktum KESATU huruf d.
39, Tambahan Lembaran Negara Republik
lndonesia Nomor 4279'); lzin sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KETIGA
31 Tahun 2006 KESATU diberikan sampai dengan...... (tidak
2. Peraturan Pemerintah Nomor boleh melebihijangka waktu izin LPK)
tentang Sistem Pelatihan Kerja Nasional
(Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun
KEEMPAT Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal
)oo6 moror 67, Tambahan Lembaran Negara
ditetapkan.
RePublik lndonesia Nomor affi7);
Ditetapkan di
3. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan pada tanggal
Transmigrasi Nomor PER' 1 7/MEN/VIl/2007
tentang iata Cara Perizinan dan Pendaftaran KEPALA
Lembaga Pelatihan Keria; D1NAS.........
KAB U PATEN/KOTA.........
4. Peraturan Daerah Nomor..." Tahun""' tentang
..... (pembentukan Organisasi Pemerintahan
KabuPaten/Kota).
NIP.
Memperhatikan : Surat permohonan penambahan prograrn
LPK ..'..'...""' Nomor"""" tanggal
tahun ..... Tembusan:
1. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
Departemen Tenaga Keria dan Transmigrasi Rl;
MEMUTUSKAN:
2. Kepala Dinas ...... (yang bertanggung jawab dibidang
ketenagakerjaan) Provinsi
MenetaPkan

KESATU Memberi izin Penambahan program Pelatihan

kerja kepada :
a. Nama Lembaga
b. Alamat
c. Penangigungjawab
d. Program Pelatihan
(tambahan)

17
16
 Form : C
Dinas (yang membidangiketenagakeriaan)
KabuPaten/Kota ......."
Jalan .......... Tetp. lFax-.. -..- Kode Pos
KEPUTUSAN
KEPALA DINAS
NOMOR : KEP """"
TENTANG
PEMBERIAN PERPANJANGAN IZIN LEMBAGA PELATIHAN
KERJA
KEPALA DINAS
fidenimbang : a. bahwa LPK""""""" yang telah.memperoleh
izin sebagaimana ditetapkan dalam
Keputusan kepala Dinas'.....'."' Kabupaten/
Kota...... Nomor berakhir masa
berlakunya pada tanggal""' bulan""'
tahun.....;
b. bahwa LPK dimaksud
""' sebagaimanapersyaratan
dalam huruf a telah memenuhi
dan memiliki kinerja baik'sehingga layak
diberikan perpaniangan izin sebagaimana
diatur dalam Peraturan MenteriTenaga Kerja
dan Transmigrasi Nomor PER 17lMEN//VIl/
2007;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
huruf b maka perlu diberikan perpan1angan
izin LPK yang ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Dinas .........;
18
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003
tentang Ketenagakerjaan (t-embaran Negara
Tahun Republik lndonesia Tahun 2003 Nomor
39, Tambahan Lembaran Negara Republik
lndonesia Nomor 4279);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2006
tentang Sistem Pelatihan Kerja Nasional
(Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun
2006 Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara
Republik lndonesia Nomor 4637);
3. Peraturan MenteriTenaga Kerja dan
Transmigrasi Nomor PER. 1 7/MENA/1U2007
tentang Tata Cara Perizinan dan Pendaftaran
Lembaga Pelatihan Kerja;
4. Peraturan Daerah Nomor..... Tahun..... tentang
........ (pernbentukan Organisasi Pemerintahan
Kabupaten/Kota).
Memperhatikan : Surat permohonan perpanjangan izin LPK
Nomor........ tanggal ......... tahun .....
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KESATU Memberi perpanjangan izin LPK kepada':
a. Nama Lembaga
b. Alamat
c. Penanggungjawab
d. Program Pelatihan
KEOUA LPK ......... dapat menerbitkan "Sertifikat
Pelatihan" untuk jenis program pelatihan yang
19
 dalam Form :D
diselenggarakan sebagaimana dimaksud
Diktum KESATU huruf d' Dinas ..............(yang membidangi ketenagakeriaan)
Diktum Kabupaten/Kota
LPK ........' sebagaimana dimaksud dalam
KETIGA
KESATU bertanggung iawab dan menyampaikan
Jalan Telp./Fax....... Kode Pos
(enam) bulan
laporan kegiatan seclia periodik 6
Jrari xepioa Dinas""""' Kabupaten/Kota """"'
yang
Olngun' tembusan kepada instansi
KEPTJTUSAN
KEPALA DINAS
l.rtinggrng iawab di bidang ketenagakerjaan NOMOR : KEP
Fi"ri"Ii....Idan Direktur Jenderal Pembinaan
Tenaga
Pelatihan dan Produktivitas Departemen
Kerja dan Transmigrasi'
TENTANG

KEEMPAT : lzin sebagaimana dimaksud dalam Diktum PENGHENTIAN SEMENTARA PELAKSANAAN PROGRAM
KESATU dlberikan untuk iangka waktu """ LEMBAGA PELATIHAN KERJA
(paling lama 3 tahun)

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal KEPALA DINAS...

ditetaPkan-

DitetaPkan di .-.-..... Menimbang : a. bahwa LPK..... tidak melaksanakan program

pada tanggal....'-.."""
KEPALA
DlNAS..,..-...
KABUPATEN/KOTA.........
"" pelatihan sesuai dengan izin yang diberikan
sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri
Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor PER
't7IMEN/ /ilt2007;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
pelaksanaan program pelatihan di LPK.....
perlu dihentikan sementara;

NlP. .................. bahwa berdasarkan pertimbangan

sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
huruf b, maka pelaksanaan program pelatihan
kerja yang diselenggarakan oleh LPK perlu
peratihan dan produktivitas
T:roBt,riliur Jenderat pembinaan Transmiorasi Rl; dihentikan sementara yang ditetapkan dengan
5"pu.t"r"n fenaga Ker.ia dan keputusan Kepala Dinas...... Kabupaten/
2. Kepala oinas-"'-]' (V'ig bertanggurig jawab dibidang Kota....;
ketenagakerjaan) Provinsi
21
20
 13 Tahun 2003 KEDTJA Jangka waktu penghentian sementara program
Mengingat : '1. Undang-Undang Nomor
Negara pelatihan kerja diberikan selarna..... (paling lama
tentang Ketenagakerjaan (Lembaran
6 bulan).
Tahun hepublik lndonesia Tahun 2003 Nomor
39, Tambahan Lembaran Negara Republik
KETIGA Selama dalam masa penghentian sementara
lndonesia Nomor 4279); LPK...... sebagaimana dimaksttd dalam Diktum
2006 KESATU tidak diizinkan menerima peserta
2. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun
pelatihan kerja baru untuk program pelatihan
tentang Sistem Pelatihan Kerja Nasional yang diberhentikan.
(Lembiran Negara Republik lndonesia Tahun
2006 Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara
KEEMPAT Dalarn hal LPK sebagaimana dimaksud dalam
Republik lndonesia Nomor 46371;
Diktum KESATU telah memenuhi kewajibannya
yang dibuktikan dengan laporan tertulis dan hasil
3. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan
monitoring, maka izin LPK yang diberhentikan
Transmigrasi Nomor PER' 1 7/MEN/VIy2007
sementara jenis programnya dapat dilanjutkan
tentang Tata Cara Perizinan dan Pendaftaran
kembali kegiatannya.
Lembaga Pelatihan Kerja;

4. Peraturan Daerah Nomor.."' Tahun""' tentang

KELIMA Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
..... (pembentukan Organisasi Pemerintahan
KabuPaten/Kota).
Ditetapkan di .........
Memperhatikan : Laporan hasil evaluasi/monitoring Tim Dinas
pada tan99a1...................
..... KabuPaten/Kota .....'

KEPALA
DrNAS.........
MEMUTUSKAN :
KABUPATE}UKOTA.........
MenetaPkan :

KESATU Memberhentikan sementara izin pelaksanaan

program Pelatihan kerja : NIP.
a. Nama Lembaga
b. Alamat
Tembusan:
c. Penanggungjawab
d. Jenis Program Pelatihan 1. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
Departemen Tenaga Keria dan Transmigrasi Rl;
(yang dihentikan)
2. Kepala Dinas ...... (yang bertanggung jawab dibidang
ketenagakeriaan) P rovinsi

23
22
 Tahun Republik lndonesia Tahun 2003 Nornor
Form: E 39, Tambahan Lembaran ["legara Nomor
a279);
Dinas ...........-.-(yang membidangi ketenagakeriaan)
KabuPaten/Kota """"' 2. Peraturan Fernerintah l'iomor 31 Tahun 2006
Jalan TetpJFax.""" Kode Pos """"""""" tentang Sistern Pelatihan Kerja Nasicnal
(Lembaran Negara Republik lrrdonesia Tahun
2006 Nornor 67, Tarnbahan l-embaran l\egara
KEPUTUSAN Fiepublik lndonesia N,lomor 4637);
KEPALA DINAS
NOMOR : KEP 3. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan
Transmigrasi t'Jomor PER" 1 7/MEN/V|l/2007
TENTANG tentang Tata Cara Perizinan dan Pendaftaran
Lembaga Pelatihan Kerja;
LEMBAGA
PENGHENTIAN PELAKSANAAN PROGRAM
PELATIHAN KERJA 4. Peraturan Daerah Nomor..".. Tahun..... tentang
..... (pembentukan Organisasi Pennerintahan
Kabupaten/Kota).
KEPALA D!NAS.......
Memperhatikan : Laporan hasil evaluasi/monitoring Tim Dinas
..'...
Menimbang '. a. bahwa LPK ..... yang telah tidaK
dihentikan ".. ". KabuBaten/Kota

sementara program pelatihan """ luga

memenuhi kewajiban sebagaiTana MEMUTUSKAN:
Jit"trpx"n dalam Keputusan Kepala Dinas
...... tiaOupaten/Kota .....Nomor " "'Tahun " "'' Menetapkan
i"i"n memenuhi PersYaratan untuk
OiUertrentikan sebagaimana diatur
dalam KESATU Memberhentikan izin pelaksanaan Program
ieraturan Menteri Tenaga Kerja dan pelatihan kerja kePada :

fransmigrasi Nomor PER TnrlErumftt 12Q07;

1 a. Nama Lembaga
b. Alamat
b. bahwa berdasarkan Pertimbangan c. Penanggungjawab
r"Urgrirn"na dimaksud dalam huruf a'
maka d. Jenis Progrann Pelatihan :
yang
oelaksanaan program pelatihan kerja (yang dihentikan)
iA"r"nggrrakan oten UpX perlu dihentikan
Kepala LPK sebagaimana dimaksud dalam Diktum
V".g o';&"pkan dengan keputusan KEDUA
binas ...... KabuPaten/Kota"" ; KESATU wajib mengembalikan biaya pelatihan
kerja kepada Peserta.
2003 tentang
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun
Keteriagakeriaan (Lembaran Negara
25
24
 Keputusan ini mulai berlaku Pada tanggal Form: F
KETIGA
ditetapkan.
Dinas..............(yang membidangi ketenagakeriaan)
Kabupaten/Kota .........
Ditetapkan di ......... Jalan TelplFax....... Kode Pos..................
pada tanggal...'.'....'.....'.

KEPUTUSAN
KEPALA KEPALA DINAS
DtNAS......... NOMOH : KEP
KABUPATEN/KOTA
TENTAf-lG

PENCABUTAN IZIN LEMBAGA PELATIHAN KERJA

(untuk yang tidak melaksanakan pelatihan sesuai program
NtP. ................... B€{atltwt)

Tembusan: KEPALA T[NAS.......

l.DirekturJenderalPembinaanPelatihandanProduktivitas
Departemen Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Rl;
jawab dibidang
2. Kepala Dinas ...I.. (Ving bertanggung
ketenagakeriaan) Provinsi
.
Menimbang : a. bahwa LPK sesuai Keputusan Kepala Dinas
..... Kabupaten/Kota .... Nomor ..... telah
dihentikan program pelatihan kerjanya,
namun tetapi melaksanakan program
yans terah diperintahkan untuk
liJ:l|ilrlerja
o
::llH','Jl ;;"i"::flilff,li":#H::
sebagairnana diatur dalam Peraturan Menteri
Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor PER
1 7/MENA/| ftAO7 untuk dicabut izinnya;
I

' 3#:',fi'.ffi :'lif,',.J#'lT,?i : i:X

huruf b perlu dicabut izin LPK yang ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Dinas ......
Kabupaten/Kota.... ;

26 27
Mensinsat : r undano;!i:1Xffi_Lij;l;i#::i,j;j,: KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku Pada langgal
ditetaPkan.
Tahunhepublik lndonesia Tahun 2003 Nomor
39, Tambahan Lembaran Negara Republik
lndonesia Nomor 4279); Ditetapkan di ..........
pada tan99a1...................
2. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2006
tentang Sistem Pelatihan Kerja Nasional
(Lembiran Negara Republik lndonesia Tahun KEPALA
)OOO fto*or 67, Tambahan Lembaran
Negara DtNAS.........
Repubtik lndonesia Nomor a637); KAzuPATEMKOTA.........

3. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan

Transmigrasi Nomor PER' 1 7/MENA/ll/2007
tentang iata Cara Perizinan dan Pendaftaran
Lembaga Pelatihan Kerja; NIP.

4. Peraturan Daerah Nomor""' Tahun""' tentang Tembusan:

..... (pembentukan Organisasi Pemerintahan
KabuPaten/Kota).
Memperhatikan:Laporanhasilevaluasi/monitoringTimDinas
..... KabuPateniKota ...-..
1. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
Departemen Tenaga Kerja dan Transmigrasi Rl;
2. Kepala Dinas ...... (yang bertanggung jawab dibidang
ketenagakerjaan) Provinsi

MEMUTUSKAN :

MenetaPkan

KESATU Mencabut izin LPK :

a. Nama Lembaga
b. Alamat
c. Penanggungjawab :

wajib
KEDUA LPK sebagaimana dalam Diktum KESATU
*"njemU-atikan biaya pelatihan keria kepada
peserta.

28 29
 Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003
Fornr : fg
tentang Ketenagakerjaan (Lembaran Negara
Tahun Republik lndonesia Tahun 2003 Nomor
Dinas ..............(yang membidangi ketenagakerjaan) 39, Tambahan Lembaran Negara Republik
Kabupaten/Kota lndonesia Nomor 4279);
Jalan Telp./Fax.....". Kode Pos
2. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2006
tentang Sistem Pelatihan Kerja Nasional
KEPUTUSAN (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun
KEPALA DINAS 2006 Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara
NOMOB : KEP Republik lndonesia Nomor 4637);
TENTANG Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan
3.
Transmigrasi Nomor PER. 1 7/MENA/|1i2007
PENCABUTAI'! IZIN LEMBAGA PELATII'IAN KERJA tentang Tata Cara Perizinan dan Pendaftaran
(untukk yang tidak melaksanakan pelatihan 1 tahulm terus Lembaga Pelatihan Kerja;
menerus)
4. Peraturan Daerah Nomor..... Tahun..... tentang
KEPALA DINAS ..... (pembentukan Organisasi Pernerintahan
Kabupaten/Kota).
Menirnbang : a. bahwa sesuai Peraturan MenteriTenaga Kerja
danTransmigrasi Nomor PEFl.1 7/tvlEN/ivlll Laporan hasil evaluasi/monitoring Tim Dinas
Memperhatikan :
2007 Fasal 26 LPK yang tidak melaksanakan
..... Kabupaten/Kota ......
program pelatihan kerja selama kutun waktu
1 (satu) tahun secara terus rnenerus dicabut MEMUTUSKAN:
izinnya;
Menetapkan :
b. bahwa LPK "."... tidak melaksanakan program
pelatihan selama kurun waktu 1 (satu) tahun KESATU Mencabut izin LPK :
secara terus nnenerus sehingga perlu dicabut a. Nama Lembaga
izin LPK; b. Alamat
c. Penanggungjawab
c. bahwa berdasarkan Pertimbangan
sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan KEDUA LPK sebagaimana dalam Diktum KESATU wajib
huruf b, perlu dicabut izin LPK yang ditetapkan mengembalikan biaya pelatihan kerja kepada
dengan Keputusan Kepala Dinas -..... peserta.
Kabupaten/Kota.... ;

31
30
 Form: H
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku Pada tanggal
ditetapkan.
r-oGo
DitetaPkan di .......... INSTANSI
pada tanggal.-...-.........'...

KEPALA DINAS
DrNAS......... KABUPATE}.I/KOTA
KABU PATEN/KOTA.........
SERTIFIKAT PERIZINAN

Nomor: SEH.

NtP. ..................
Berdasarkan Keprdusan Kepala Dinas
Nomor: KEP. tanggal
Tembusan: dengan ini menyatakan bahwa:
1. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
Departemen Tenaga Kerja dan Transmigrasi Rl;
"Lembaga Pelatihan Keria........"
2. Kepala Dinas ...... (yang bertanggung iawab dibidang
ketenagakerjaan) Provinsi
Diberikan izin untuk menyelenggarakan pelatihan kerja

Sertifikat perizinan ini diberikan untuk jangka waktu .........

sesuaidengan keputusan izin LPK

Kepala
Dinas

Np. .............

33
32
 Form: I Form: J
LOGO Dinas ..............(yang membidangi ketenagakerjaan)
TNSTANSI Kabupaten/Kota .........
Jalan Telp./Fax....... Kode Pos..................

DINAS TANDA BUKTI PENDAFTARAN

KABUPATEN/KOTA
Kepala Dinas memberikan tanda bukti pendaftaran sebagai
SERTIFIKAT IZIN PENAMBAHAN PROGRAM PELATIHAN LPK:
a. Nama Lembaga
Nomor: SER. b. Alamat
c. Penanggungjawab
d. Jenis Program Pelatihan 1.
Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas
2.
Nomor: KEP. tanggal
dengan ini menYatakan bahwa:
LPK sebagaimana dimaksud tersebut diatas wajib memenuhi
ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Tenaga
" Lembaga Pelatihan Keria""""" Kerja dan Transmigrasi Nomor PER. 17lMENA/ll/2007 tentang
Tata Cara Perizinan dan Pendaftaran Lembaga Pelatihan Kerja.

Diberikan lzin penambahan program pelatihan kerja Dikeluarkan di ...............

pada tanggal ..................

Sertifikat perizinan ini diberikan untuk jangka waktu """"' KEPALA

sesuaidengan kePutusan izin LPK DtNAS.........
KABU PATEN/KOTA.........

KePala
NIP.
Dinas
Tembusan:
1. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
--Titr- 2.
Departemen Tenaga Kerja dan Transmigrasi Rl;
Kepala Dinas ...... (yang bertanggung jawab dibidang
ketenagakerjaan) Provi nsi

34 35
 ul
v

$l c,
(l
c
15
E5
;l CL
.E
c
(]E
frz o
J
o
ih=
AE,
;e=o
<o E
u.l
GO.
z z-
-F 72
1f F-

==
3tu
1Z
z?
ul +<
4
z-
-z -z
<#
=-1
a= +<

2E-

EgE
OjF
'Hr
z
:f
G,
:)
-EI
v

6
VE Ci ct
E* P z