TIA MANAGEMENT SYSTEM Nomor FM-IV-HSE-013

Tanggal Terbit 7 Desember 2009

IJIN MASUK DAERAH OPERASI PT. TIA Revisi 0
Halaman 1 dari 3

PERMOHONAN IJIN MASUK DAERAH OPERASI PT TUNAS INTI ABADI

Halaman 1

Tanggal 04 Desember 2012 Penangung Jawab HRGA Dept Bpk . Poernomo

A. KLASIFIKASI
Pekerja √ Tamu Studi Supplier Lainnya

B. PERUSAHAAN /INSTANSI

PT. Tunas Inti Abadi

Kontraktor

√ Subkontraktor PT. MALINDO MANDIRI MAKMUR

Instansi /Supplier
Lainnya

C. KEPERLUAN - Kunjungan dari HO

D. Identitas Orang yang masuk area tambang

1. Jenis
√ Rombongan (lebih dari 1 orang ), sebutkan penanggung jawab rombongan

Perorangan (pemohon)
2. Identitas Orang yang masuk area Tambang
No Nama No. ID (KTP/SIM) Tempat Tinggal
1 ENENG NURHAYATI 32.71064407750.020 Sebamban II blok F

E. LOKASI YANG DITUJU

No Nama Lokasi Waktu Pelaksanaan Keterangan
1 PT. MALINDO MANDIRI MAKMUR 29-Nov-12 s/d 31-Jan-12 Di area office
s/d
s/d
Berdasarkan keterangan diatas :
Kami mohon izin untuk memasuki area tambang yang berada dibawah wewenang Kepala Teknik Tambang PT.
1. Tunas Inti Abadi

2. Segala peraturan dan persyaratan yang diwajibkan diarea yang akan kami masuki,akan kami penuhi dan patuhi
dengan sungguh - sungguh
Jika dikemudian hari kami melanggar peraturan dan persyaratan yang berada diarea yang kami masuki, kami
3.
bersedia dikenakan sangsi oleh PT. Tunas Inti Abadi

Pemohon, Disetujui Oleh,

PIC/Project Manager Kontraktor KTT PT. Tunas Inti Abadi

 TIA MANAGEMENT SYSTEM Nomor FM-IV-HSE-013
Tanggal Terbit 7 Desember 2009

IJIN MASUK DAERAH OPERASI PT. TIA Revisi 0

Halaman 2 dari 3
Halaman 2
F. PEMERIKSAAN ALAT PELINDUNG DIRI
Pemeriksaan APD
No Nama No. ID (KTP/SIM) Lokasi Yang Dituju Safety
Reflektive Helmet
Shoes

G. DAFTAR KENDARAAN PEMOHON MASUK DAERAH OPERASI

JENIS
No NO POLISI MERK NAMA PENGEMUDI NO SIM JENIS SIM
KENDARAAN

Catatan

Pemohon, Diperiksa Oleh,

Dept In Charge Security

 TIA MANAGEMENT SYSTEM Nomor FM-IV-HSE-013
Tanggal Terbit 7 Desember 2009
IJIN MASUK DAERAH OPERASI PT. TIA Revisi 0
Halaman 3 dari 3

Halaman 3
H. DAFTAR MATERIAL/BARANG

No Nama Material/Barang Satuan Jumlah Keterangan

Catatan

Pemohon, Diperiksa Oleh,

Dept In Charge Security