LAMPIRAN II.

SURAT EDARAN BUPATI ACEH UTARA

NOMOR : 800/
TENTANG
TATA CARA CARA PEMBERIAN CUTI BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN PEGAWAI NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Lhokseumawe,
Kepada

Yth. Kepala Satuan Kerja Perangkat kab. Aceh Utara

di-
Tempat

FOMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR:
I. DATA PEGAWAI
Nama NIP.
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DI AMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karna Penting 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama Hari/bulan/tahun)* Mulai Tanggal s.d,

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN
Tahun Sisa Keterangan 1. CUTI BESAR
Hari Kerja 2. CUTI SAKIT
3. CUTI MELAHIRKAN
4. CUTI KARENNA ALASAN PENTING
5. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMAT MENJALANKAN CUTI

TELP.
Hormat Saya,

Pemohon

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
TTD

ATSAN LANGSUNG

VIII. KEPUTUSAN PENJABAT YANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
TTD

KEPALA SKPK/SEKDA

Catatan :
* = Coret yang tida perlu
** = Palih salah satu dengan memberikan tanda centang
*** = Disi oleh penjabat yang menangani bidang kepegawaian sebulum PNS mengajukan cuti
**** = Diberi tanda centang pada dan alsanya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti satu tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti dua tahun sebelumnya
# = Paraf keordinasi unuk pemohon cuti tahunan bagi administrator pengawas dan pelaksana
## = Paraf keordinasi sekretaris dan ka. BKPSDM Untuk Pemohonan Cuti Besar yang di tanda tangani bapak sekretraris daerah
 LAMPIRAN: III,
SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

KARTU IZIN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

NAMA :
PANGKAT :
NIP :

SURAT IZIN/SURAT LAMANYA

PARAF
KEPUTUSAN
NO JEN CUTI PENJABAT KET
MULAI SAMPAI
NOMOR TANGGAL KEPEGAWAIAN
TANGGAL TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8

KEPALA SKPK ACEH UTARA