Lhokseumawe, 10 Pebruari 2017

Kepada Yth,
Ibu Kepala Puskesmas Cot Girek
Di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Anita Aris
Nip. : 19820213 201001 2 004
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Cot Girek
Unit Kerja : Puskesmas Cot Girek
Alamat : Lhokseumawe

Sehubungan dengan kondisi kehamilan saya yang memerlukan banyak istirahat

(berdasarkan pemeriksaan dokter ahli kandungan) maka dengan ini saya mengajukan
permohonan kepada Ibu agar sudi kiranya memberikan keringanan buat saya dalam hal
bertugas, dimana kehadiran saya sangat dipengaruhi oleh kondisi kehamilan saya, dengan
pemakluman bila kondisi kehamilan saya mengharuskan saya untuk bedrest maka saya tidak
bisa hadir bertugas, dan sebaliknya bila sewaktu-waktu kondisi kehamilan saya sehat maka
saya akan hadir bertugas sebagaimana mestinya.

Sebagai bahan pertimbangan Ibu, bersama surat ini saya lampirkan surat hasil
pemeriksaan/surat rekomendasi istirahat dari dokter ahli kandungan yang melakukan
pemeriksaan atas kehamilan saya.

Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan
pemakluman Ibu saya ucapkan banyak terima kasih.

Hormat saya

dr. Anita Aris