FORMULIR Nomor : MFA-FM-HSE-039

Tanggal Terbit : 10-06-2016

IZIN MASUK DAERAH OPERASI
Revisi : 002
PT. MIFA BERSAUDARA
Halaman : 1 dari 1

Tanggal 04-Jan-24 Penangung Jawab Romi Mirtha

A. KLASIFIKASI
x Pekerja Tamu Studi Supplier Lainnya

B. PERUSAHAAN /INSTANSI

Reswara Group
x Kontraktor CV. Peukhong Syedara

Subkontraktor

Instansi /Supplier
Lainnya

C. KEPERLUAN Pekerja Pemasangan Pintu Gudang B3

D. IDENTITAS ORANG YANG MASUK DAERAH OPERASI

1. Jenis
X Rombongan (lebih dari 1 orang ), sebutkan penanggung jawab rombongan Romi Mirtha

Perorangan (pemohon)
2. Identitas Orang yang masuk area Operasional
No Nama No. ID (KTP/SIM) No. HP Jabatan No.Sptu
1 Jalil Afzal 1105091204800000 82370489066 Pekerja
2 Muhammad Reza 110509111950003 82370489066 Pekerja
3 Rudini 1105091707920000 82370489066 Pekerja

E. LOKASI YANG DITUJU (Kantor MIFA / Area Tambang MIFA / Area Port dan lainnya harap disebutkan)
No Nama Lokasi Waktu Pelaksanaan Keterangan
Port - Warehouse 05-Jan-24

Berdasarkan keterangan diatas :

Kami mohon izin untuk memasuki daerah operasi (kantor, area tambang, area port dan daerah lainnya) yang berada
1.
dibawah wewenang Kepala Teknik Tambang PT. MIFA Bersaudara
Segala peraturan dan persyaratan yang diwajibkan di area yang akan kami masuki,akan kami penuhi dan patuhi dengan
2.
sungguh - sungguh
Jika dikemudian hari kami melanggar peraturan dan persyaratan yang berada di area yang kami masuki, kami bersedia
3.
dikenakan sangsi oleh PT. MIFA Bersaudara

Pemohon, Disetujui Oleh,

Romi Mirtha Hadi Firmansah

PJO KTT PT. MIFA Bersaudara