Project No.

724/Mining-BCP/2022
Document No. No 1

Revision No. 0
FORM Page 1 of 5
LAPORAN INVESTIGASI
KECELAKAAN Issue Date 18 Oktober 2022

A. IDENTIFICATION OF INFORMATION / INFORMASI KECELAKAAN

1. Company Name : 2. Date / Time of Incident : 3. Location :

PT SEPURANE 18 Oktober 2022 Kantor Pusat PT. Sepurane

4. Incident tittles/ Judul kecelakaan : Terpeleset dan Terjatuh dari Tangga

5. Incident Severity/ Tingkat keparahan :

Fatality/ Mati Property / Equipment Damage Hazardous Chemical

Serious Injury/ Cacat
Medical Treatment/Masuk rumah
sakit
First Aid/Pertolongan pertama pada
kecelakaan /P3K
Spill/tumpahan B3
Fire Incident/kebakaran
Environmental Damage/Kerusakan
Traffic Incident/KECELAKAAN lingkungan
lalulintas
Near Miss/hampir celaka

Injury / Illness/ Cidera /penyakit Property / Equip. Near Miss / Other Potential Loss
akibat kerja Damage/Kerusakan alat dan
material Hampir celaka /kerugian

6. Injurer Name/Nama : 12. Property / Equip 17. Type : -

name/kerusakan alat :
Iwan Sumantro
-

7. Injury to /bagian yang cidera : 13. Nature property damage 18. Cost /biaya : Rp ,-
/kerusakan lingkungan : Nil
Pergelangan Kaki

8. Type of Injury : 14. Lost cost caused 19. Nature of loss/kerugian

damage/kerugian : Rp ,- lingkungan : Nil
Pergelangan kaki terkilir

9. Lost days during the 15. Object causing the 20. Object related : -
Incident/Kehilangan jam kerja : 7 damage/penyebab dari
Hari peralatan : -
 Project No. 724/Mining-BCP/2022
Document No. No 1

Revision No. 0
FORM Page 2 of 5
LAPORAN INVESTIGASI
KECELAKAAN Issue Date 18 Oktober 2022

9. Object causing the Injury /Object

penyebab : Handphone

10. Job position of Injured /Jabatan :

Sales Supervisor

11. Experience in current

jobs/Pengalaman sebelumnya :
Sales

21. Person in charge when Incident happened /pengawas operasional : Priyonoto

B. SEQUENCES OF INCIDENT HAPPENED / LANGKAH KEJADIAN

22. Description how the event happened & Sketch : / Kronologi kejadian kecelakaan kerja

Pada 09:30 seorang karyawan sales supervisor terlambat untuk janji dengan pelanggan di lokasi proyek. Dia
mengangkat handphone nya dan membawa tas saat meninggalkan kantor. Dalam perjalanan keluar kantor, ia
memutuskan untuk menelpon pelanggan untuk meminta maaf dan mengatakan bahwa dia sedang dalam
perjalanan dan akan sedikit terlambat.

Saat ia berjalan menuruni tangga, dia terlepeset dan menyebabkan pergelangan kakinya terkilir. Akibatnya,
dia mengalami cidera dan diperlukan istirahat (dengan kompres es) dan 1 minggu tidak masuk kerja.

23. Flows, time sequence of incident & also determining of Cause factors :/ Rentang waktu kejadian
kecelakaan

08:55 Pagi 09:30 Pagi 09.45 Pagi

 Korban bersiap –
siap untuk  Korban terjatuh  Korban berinisiatif
berangkat menuju saat menuruni untuk
proyek dengan tangga sembari mengompress
terburu - buru menggunakan tubuh bagian
 Korban melakukan handphone pergelangan kaki
panggilan telfon yang mengalami
dengan client / cidera
 Project No. 724/Mining-BCP/2022
Document No. No 1

Revision No. 0
FORM Page 3 of 5
LAPORAN INVESTIGASI
KECELAKAAN Issue Date 18 Oktober 2022

C. CAUSE ANALYSIS/ ANALISA PENYEBAB

23. Causal factor & Fishbone diagram :/ Diagram Fishbone / Akar penyebab kejadian kecelakaan

People Material Method

Prosedur keselamatan naik / turun tangga tidak
Perilaku tersedia
Awareness /
kesadaran
Accident

Menggunakan
handphone saat

Environm Machine
ent

24. Direct / Immediate Causes (please refer to Direct & Basic Causes Tables ) :/ Penyebab Langsung

a) Unsafe Action :/Tindakan tidak aman b) Unsafe Condition :/ Kondisi tidak aman

 Menggunakan handphone pada saat menuruni  -

tangga
 Project No. 724/Mining-BCP/2022
Document No. No 1

Revision No. 0
FORM Page 4 of 5
LAPORAN INVESTIGASI
KECELAKAAN Issue Date 18 Oktober 2022

25. Indirectly / Basic Causes (please refer to Direct & Basic Causes Tables) :Penyebab Tidak Langsung

a) Personal Factor / Faktor pribadi : b) System Factor / Faktor pekerjaan :

 Kelalaian korban yang menggunakan handphone  Tidak terdapat Signall block di area tangga,
dalam menuruni tangga memungkingkan karyawan untuk
menggunakan handphone saat naik – turun
 Korban terburu – terburu melewati tangga

 Kuranganya ke disiplinan sehingga menyebabkan  Tidak terdapat anti slip pada anak tangga
keterlambatan dan terburu - buru
 Kurangnya pengawasan pada area tangga

26. Corrective & Preventive action taken based on the indirectly / basic causes : Rekomendasi perbaikan

No Items /Deskripsi Tindak lanjut Person In Charge Target

/Penanggung jawab

1 Memasang signal block pada area akses naik GA Manager 18 Oktober – 25

– turun tangga Oktober 2022
IT Manager

2 Memasang Anti slip pada setiap anak tangga GA Manager 18 Oktober – 25

Oktober 2022
HSE Manager

3 Memasang CCTV di area sekitar tangga GA Manager 18 Oktober – 25

Oktober 2022
HSE Manager

6
 Project No. 724/Mining-BCP/2022
Document No. No 1

Revision No. 0
FORM Page 5 of 5
LAPORAN INVESTIGASI
KECELAKAAN Issue Date 18 Oktober 2022

Reported by Site HSE Pertambangan Approved by Construction / KTT /PJO :

M. Athtuur Zulkarnain Adel Gunawan

D. EVALUATION RECOMMENDATION/ EVALUASI REKOMENDASI

27. By HSE HQ HEAD

Recommendation : Sign : Date / Time :

- Segera dilakukan tindakan perbaikan yang telah disepakati 18 Oktober

2022

Budi

28. By Top Management/Director/KAIT /IT

- Untuk di jadikan bahan materi safety weekly meeting berikutnya Sign : Date / Time :
sebagai insiden recall
18 Oktober
2022

Mulyono

E. RISK EVALUATION / EVALUASI RISIKO

29. Loss severity potential 30. Probability potential

Evaluation of loss potential, if
:/keparahan
corrective & preventive action
have not been followed  Major / Kematian
 Serious/Berat
 Minor/Ringan
:/Kemungkinan keseringan terjadi
 Frequently/sering
 Occasional /kadang2
 Seldom/jarang