SURAT PERMOHONANPENUTUPAN ASURANSI (SPPA)

CONTRACTOR’S ALL RISK

Mohon atas risiko pekerjaan konstruksi seperti tersebut dalam data-data dibawah ini dapat
ditutup dengan polis Asuransi CONTRACTOR’S ALL RISK:

I. DATA TERTANGGUNG
 Nama tertanggung
 Alamat
 Jenis Usaha
 Klasifikasi
Proyek yang pernah dikerjakan
KEC.DRIYOREJO GRESIK
: CV. MULIA ADI PERSADA
: Ds.Petiken RT.02 RW.01 Kecamatan Driyorejo Gresik
: KONSTRUKSI
: BANGUNAN SIPIL
: PEMELIHARAAN JALAN RANDEGANSARI -
WEDOROANOM

II. SECTION I – DATA PROYEK

Nama Proyek : Pemeliharaan Jalan Randegansari -Wedoroanom
 Pemilik Proyek : Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang

 Alamat Pemilik : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO NO.247

GRESIK
 Jenis Proyek : KONSTRUKSI
 Schedule Proyek : - Masa Konstruksi : 14 September 2022
12 November r 2022
- Masa Pemeliharaan : 180 HARI KALENDER
 Tanggal Mulai : 14 September 2022
 Nilai Kontrak : 190.353.900,00
 Kontrak Kerja No. : 762/10772/BM/437.51/2022
 Sub-Contractor / Supplier : Tidak Ada
- sebagai
- sebagai
 Konsultan Pengawas :

Page 1 of 4
  Detail Proyek : - Ukuran :
- Pondasi :
- Material :
- Metode Konstruksi :

Note / Tambahan :

III. SECTION I – DATA TEKNIS

 Copy of Contract Agreement :
(Scope of work)
 Master Schedule :
(time bar chart)
 Bill of Quantity :

IV. SECTION I – DATA TEKNIS

 Lokasi Proyek : KEC. DRIYOREJO KABUPATEN GRESIK
 Kota terdekat dari proyek adalah kota : SURABAYA
 Lokasi proyek dikenal sebagai daerah yang tidak rawan . Curah hujan rata-rata :
 Kondisi Tanah didaerah tersebut adalah tanah padat
 Daerah tersebut tidak termasuk daerah jalur gempa bumi
 Lokasi Proyek berbatasan dengan :
- Utara :
- Timur :
- Selatan :
- Barat :

V. SECTION II – DATA TEKNIS TJH KEPADA PIHAK KE 3

Limit of Indemnity,
 Bodily Injury :
 Anyone Person :
 Total Bodily Injury :
 Property Damage :
Combined Single Limit for Bodily Injury and Property Damage for the whole period of
Insurance:

Page 2 of 4
 INFORMASI TAMBAHAN
A. POKOK TERTANGGUNG
1. Nama Tertanggung : EDI MAWANSYAH
2. Tempat & Tanggal lahir : GRESIK, 01 JUNI 1991
3. Tanda Pengenal : KTP No. 3525150106910001
4. Alamat : Singorejo RT.04 RW.04 Kec.Kebomas Gresik
5. Telepon :
6. Rumah No. : 082141661352
7. Kantor No. :
8. Handphone No. :082141661352
9. Fax. No. :
10. NPWP : 72.182.186.6-642.000
11. Kewarganegaraan : INDONESIA
12. Sumber pembayaran premi :

B. DATA TAMBAHAN
1. Khusus nasabah perorangan
- Pekerjaan :
- Jabatan :
- Alamat :

- Penghasilan per bulan :

2. Khusus nasabah perusahaan / non perorangan
- Jenis Usaha / kegiatan : KONSTRUKSI
- Akte pendirian : NO. 3
NOTARIS : GEYS BAHASUAN,S.H.MKn
- Izin usaha : NIB No. : 9120003262283
- NPWP : 72.215.573.6-642.00

Page 3 of 4
Saya yang bertanda tangan dibawah ini bertindak untuk dan atas nama Tertanggung, menyatakan
bahwa aplikasi permohonan ini dibuat dengan sadar, baik dan benar.

(EDI MAWANSYAH)
Nama & Tanda Tangan

Catatan :
1. SPPA merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis asuransi
2. Apakah memiliki polis yang lain untuk pertanggungan yang sama ?

Page 4 of 4