Contoh Laporan Kecelakaan (PU)

LAPORAN PENERAPAN
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
PENGENDALIAN BANJIR DAN ROB SUNGAI LOJI-BANGER

PAKET II
Lokasi Pekerjaan : Kota Pekalongan, Jawa Tengah
Nomor Kontrak : KU.03.01/Ao.7.2/KNT/08/2021, Tanggal 4 Oktober 2021

: 01/ADD/KU.03.01/Ao.7.2/KNT/08/2021, Tanggal 10 November 2021
: 02/ADD/KU.03.01/Ao.7.2/KNT/08/2021, Tanggal 18 Februari 2022
: 03/ADD/KU.03.01/Ao.7.2/KNT/08/2021, Tanggal 4 April 2022
: 04/ADD/KU.03.01/Ao.7.2/KNT/08/2021, Tanggal 2 Mei 2022
: 05/ADD/KU.03.01/Ao.7.2/KNT/08/2021, Tanggal 10 November 2022
: 06/ADD/KU.03.01/Ao.7.2/KNT/08/2021, Tanggal 15 Februari 2023
: 07/ADD/KU.03.01/Ao.7.2/KNT/08/2021, Tanggal 01 Agustus 2023
Periode Laporan : Agustus 2023
Kemajuan Pekerjaan : 68.303%
DISUSUN OLEH
ABIPRAYA - MAJU, KSO

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENERAPAN
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
Pengendalian Banjir Dan Rob Sungai Loji-Banger

Paket II
Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengawas Pihak Pengguna Jasa

Pekerjaan
Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Disetujui Oleh:

ABIPRAYA - MAJU, KSO PT.Suwanda Karya mandiri - PPK Sungai dan Pantai II
PT.Inakko Internasional Konsulindo SNVT PJSA BBWS Pemali Juana
- PT.Ika Adya Perkasa, KSO
Ir. Godfriet Hutabarat Ir. Nafis Imron, MBA Dani Prasetyo, ST., MT
Project Manager Team Leader NIP. 198410042010121002
DAFTAR ISI
Cover Dokumen
Lembar Pengesahan
DAFTAR ISI
1 LAPORAN HARIAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
1.1 Formulir Daftar Hadir Induksi Keselamatan Konstruksi
1.2 Formulir Daftar Hadir Harian Pekerja
1.3 Formulir Tanda Terima Alat Pelindung Diri (APD)
1.4 Formulir Daftar Peralatan yang ditagging
1.5 Formulir Daftar Peralatan yang diisolasi
1.6 Formulir Permintaan Uji Peralatan
1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
1.8 Formulir Periksa Instalasi Listrik
1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan
1.10 Formulir Lembar Periksa Scaffolding dan Tangga
1.11 Form Lembar Periksa Tabung Pengelasan
1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan
1.13 Formulir Periksa Alat Mobilisasi/ Alat Berat
1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD
1.15 Formulir Lembar Periksa Medis Karyawan
1.16 Formulir Daftar Pemeriksaan Alat Sebelum Digunakan (Pre-Use
Inspection)
1.17 Formulir Izin Kerja
1.18 Formulir Analisis Keselamatan Pekerjaan / Job Safety Analysis (JSA)
1.19 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
2 LAPORAN MINGGUAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
2.1 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Mingguan
2.2 Formulir Laporan Mingguan (Rekapitulasi Laporan harian)
3 LAPORAN BULANAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
3.1 Formulir Laporan Inspeksi Keselamatan Konstruksi Bulanan
3.2
Formulir Rekapitulasi Daftar Isi Kotak Pertolongan Pertama Pada
Kecelakaan (P3K)
3.3 Formulir Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
3.4 Formulir Kesiagaan dan Tanggap Darurat
3.5 Formulir Laporan Keadaan Darurat
3.6 Formulir Daftar Nomor Telepon Penting/Darurat
3.7 Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi
3.8 Formulir Penyelidikan Penyakit Akibat Kerja
3.9 Formulir Data Statistik Kecelakaan Kerja
3.10 Formulir Rekapitulasi Laporan Tindakan Pencegahan
3.11 Formulir Laporan Periksa Lingkungan
3.12 Formulir Kejadian Kecelakaan Konstruksi
A. Formulir Laporan Kejadian

B. Formulir laporan Awal kecelakaan
C. Formulir Laporan Kecelakaan
D. Formulir laporan Investigassi Kecelakaan
LAPORAN
HARIAN
No. Dokumen Tgl. Terbit
DAFTAR HADIR … …
INDUKSI KESELAMATAN No. Revisi Halaman
… …
Tanggal [hh/bb/ttt] : Lokasi :
1
Pembicara :
2
Tanya Jawab :
I L
IH
Kami yang bertanda tangan di bawah ini telah mengerti tentang isi dari pelatihan induksi keselamatan yang telah
N
disampaikan, dan kami akan melakukan pekerjaan/ aktivitas secara aman yang disyaratkan oleh Perusahaan seperti
yang telah dibahas selama pelatihan tersebut.
Daftar Hadir
No. Nama Posisi Tanda Tangan Ket.
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
_______________________ _______________________
DAFTAR HADIR
Proyek Pengendalian Banjir Dan Rob Sungai Loji-Banger
Paket II
Bulan : Agustus 2023
Tanggal
No Nama Jabatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Godfriet Hutabarat Project Manager
2 Yuli Widyanarti Manager Teknik 1
3 Fajri Arfasia Manager Keuangan
4 Jon Asibi Maulani Manager Teknik 2
5 Djoko Men Utomo Manager Teknik 3
6 Andhika Maulana Ahli K3 Konstruksi
7 Ganda Perdana P Manager Operasi
8 Arif Setyo Nugroho Staff Operasi
9 Mohammad Zainuri Staff Operasi
10 Rahmat Musada Staff Keuangan
11 Ilham Anggra Adm. Perpajakan
12 Pramusinta Staff Teknik
13 Dimas Probo Staff Teknik
14 Levela Bandung Staff Teknik
15 Ratna Sisca Staff Teknik
16 Febby Dina A Adm. QHSE
Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dibuat oleh
Ir. Godfriet Hutabarat Djoko Men Utomo Febby Dina Antari

Project Manager Site QHSE Manager Adm. QHSE
DAFTAR HADIR
Paket II
Bulan : Desember 2021
Tanggal
No Nama Jabatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Godfriet Hutabarat Project Manager
3 Fajri Arfasia Manager Keuangan
5 Djoko Men Utomo Manager Teknik 3
7 Iwan Setyo Nugroho Staff Operasi
9 Pramusinta Staff Teknik
10 Dimas Probo L. Staff Teknik
11 Fachri Dwi D. Staff Teknik
12 Bagas Andrean Staff Teknik
13 Rahmat Musada Staff Adm. Keuangan
14 Ilhaam Anggra Adm. Perpajakan
15 Dian Susilowati Staff Adm. Keuangan
16 Dian Pelaksana
17 Farid Wahyu H. Pelaksana
18 Purwanto Pelaksana
19 Djoko Handoyo Asst Pelaksana
20 Moh Irfandi HSE Lapangan
21 Febby Dina Antari Adm. HSE
22 Yakub Budiawan QC
23 Gunawan Survey
24 Bagus Wahyu Survey
25 Moh. Yusuf Humas

DAFTAR HADIR
Paket II
Tanggal
No Nama Jabatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Farid Wahyu H Pelaksana
2 Dian Pelaksana
3 Moh. Irfandi HSE
4 Akid Ardhan QC
5 Bagus Wahyu Survey
6 Khoirul Bukhori Survey
7 Didik Kurniawan Asst. Survey
8 Bledeg Sapto Asst. Survey
9 Firmansyah M/E
10 Sunardi Logistik gudang
11 Viero Asst. M/E
12
13
14

DAFTAR HADIR
Paket II
Tanggal
No Nama Jabatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Puguh Sukirno Pelaksana
2 Djoko Handoyo Asst. Pelaksana
3 Gunawan Survey
4 Imam Nur Rochim Asst. Pelaksana
5 Sri Dwi Susanto HSE
6
7
8

DAFTAR HADIR
Paket II
Tanggal
No Nama Jabatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Dian Susilowatii Admin Keuangan
2 Bagas Andrean Teknik
3 Ashfi Raihan Pelaksana
4 Purwanto Pelaksana
5 Dimas Okqi A HSE
6 Supriadi Surveyor
7 Hermansyah Surveyor
8 Hangga P Asst Surveyor
9 Aditya Nur Asst Drafter
10 Andi Siswono Asst Drafter
11 M. Alfin Y Asst Drafter
12 Herman Efendi Pelaksana
13 Tata Casta Surveyor
14 Ade Wiratmiko Pelaksana
15

DAFTAR HADIR
Paket II
Tanggal :
Bulan :
Tahun :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Godfriet Hutabarat Project Manager 1 2
3 Fajri Arfasia Manager Keuangan 3 4
5 Djoko Men Utomo Manager Teknik 3 5 6
7 Iwan Setyo Nugroho Staff Operasi 7 8
9 Pramusinta Staff Teknik 9 10
10 Dimas Probo Laksono Staff Teknik
11 Fachri Dwi Dermawan Staff Teknik 11 12
12 Bagas Andrean Staff Teknik
13 Rahmat Musada Staff Adm. Keuangan 13 14
14 Dian Susilowati Staff Adm. Keuangan
15 Muh. Nasrun Ridho Pelaksana Utamna 15 16
16 Farid Wahyu Hidayat Pelaksana
17 Moh Irfandi HSE Lapangan 17 18
18 Febby Dina Antari Adm. HSE
19 Yakub Budiawan QC 19 20
20 Gunawan Survey
21 Bagus Wahyu Dwi. P Survey 21 22
22 Moh. Yusuf Humas
________________ ______________ ______________

DAFTAR HADIR
Paket II
Tanggal :
Bulan :
Tahun :
Tempat :
1 Sujatiyo Edy Project Manager 1
Mayson Deputy Project Manager
2 Ganda Perdana Putra Site Operational Manager 2
3 Arif Setyo Nugroho Staff Operasi 3
4 Sunardi Staff Logistik Gudang 4
5 Wayan Giantoro Staf Logistik Lapangan 5
6 Pramusinta Staff Teknik 6
7 Dimas Probo Laksono Staff Teknik 7
8 Fachri Dwi Dermawan Staff Teknik 8
9 Bernika Aviani Irmadianis Staff Teknik 9
10 Galang Ajar Haqiqi Staff Teknik 10
11 Levela Bandung Staff Teknik 11
12 Rahmat Musada Staff Adm. Keuangan 12
13 Ilham Anggra Za'im Tsabit Adm. Perpajakan 13
14 Eka Safriana Staff Adm. & Umum 14
15 Nurhayati Tukang Masak 15
16 Eka Yuniara Tukang Masak 16
17 Alfiz Office Boy Direksikeet 17
18 Mochammad Ulin Nuha Office Boy Direksikeet 18
19 Farid Wahyu Hidayat Pelaksana 19
20 Darsani Pelaksana 20
21 Muh. Nasrun Ridho Pelaksana 21
22 Puguh Pelaksana 22
23 Djoko Handoyo Asst Pelaksana 23
24 Gunawan Survey 24
25 Bagus Wahyu Dwi. P Survey 25
26 Khoirul Bukhori Survey 26
27 Imam Nur Rochim Asst Survey 27
28 Didik Kurniawan Asst Survey 28
29 Bledeg Sapto Widjoyo Asst Survey 29
30 Yakub Budiawan Laborat 30
31 Akid Arhan Al-Ghifari Asst Laborat 31
32 Moh Irfandi HSE Lapangan 32
33 Basuki Rahmad Inspektur K3L 33
34 Febby Dina Antari Adm. QHSE 34
35 Novita Sari Koordinator QHSE 35
36 Misnan Driver-1 36
37 Sabani Driver-2 37
38 Irwan Driver-3 38
39 Muhammad Slamet Sofyan Driver-4 39
40 Moh. Yusuf Humas 40
41 Suwarno Security Mess 41
42 Haryanto Security Mess 42
43 Riyanto Security Mess 43
44 Nanda Dipta Mandala Security Direksikeet 44
45 Ignatius Heru Ernawan Security Direksikeet 45
46 Rindho Umum & OB (Mess Lapangan)
47 Firmansyah Mekanikal / Elektrikal 46
Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dilaporkan oleh,
________________ ______________ ______________

DAFTAR HADIR
Paket II
Tanggal :
Bulan :
Tahun :
Tempat :

1 Udin 1
2 Budi 2
3 Nardi 3
4 Karsono 4
5 Sukir/Indra 5
6 Indarto 6
7 Suryanto 7
8 Sapari 8
9 Arif 9
10 Ulil 10
11 Mirza 11
12 Badrun 12
13 Dhaim 13
14 Faisal 14
15 Angga 15
16 Anton 16
________________ ______________ ______________

DAFTAR HADIR
Paket II
Tanggal :
Bulan :
Tahun :
Tempat :
1 RISANTO HARIAN SURVEY 1
2 DIMAS SATRIADI HARIAN SURVEY 2
3 TRI HANDOYO HARIAN SURVEY 3
4 ASMUNI HARIAN SURVEY 4
5 K.ASMUNI HARIAN SURVEY 5
6 SUNAR HARIAN SURVEY 6
7 AWALUDIN HARIAN SURVEY 7
8 MIZA AKBAR HARIAN SURVEY 8
9 M. LAILI HARIAN SURVEY 9
10 DARMANTO HARIAN SURVEY 10
11 ROBY M HARIAN K3 11
12 M SULAIMAN HADI HARIAN K3 12
13 WARYO HARIAN K3 13
14 HARYANTO HARIAN K3 14
15 A. SUBECHI HARIAN K3 15
16 IRUL HARIAN K3 16
17 RIDHO JAGA ALAT 17
18 SAPA'I JAGA ALAT 18
19 YONGKI JAGA ALAT 19
20 ASRONI JAGA ALAT 20
21 DAROSI JAGA ALAT 21
22 IMRON JAGA ALAT 22
23 ARDI JAGA ALAT 23
24 BEJO JAGA ALAT 24
25 TA'UN JAGA ALAT 25
26 JAMAL JAGA ALAT 26
27 DARYONO JAGA ALAT 27
28 TEGUH JAGA ALAT 28
29 MUSTAKIM HARIAN GUDANG 29
30 NUR HARIAN GUDANG 30
31 DANI HARIAN GUDANG 31
32 EKO HARIAN GUDANG 32
33 FERIYANTO BULANAN K3 DEGAYU 33
34 EMAN MUSTANTO BULANAN K3 DEGAYU 34
35 35
________________ ______________ ______________

DAFTAR HADIR
Paket II
Tanggal :
Bulan :
Tahun :
Tempat :
1 KASMUI MANDOR 1
2 LUKY TENAGA MANDOR 2
3 SUHADI TENAGA MANDOR 3
4 SUMIRAN TENAGA MANDOR 4
5 NURSALIM TENAGA MANDOR 5
6 EKO WAHYUDI TENAGA MANDOR 6
7 SUPARNI TENAGA MANDOR 7
8 IRWANTO TENAGA MANDOR 8
9 NUR KOLIK TENAGA MANDOR 9
10 AGUS IMAM TENAGA MANDOR 10
11 SINTO TENAGA MANDOR 11
12 TUMIJAN TENAGA MANDOR 12
13 KADIRAN TENAGA MANDOR 13
14 EDI SUYITNO TENAGA MANDOR 14
15 SUNGIN TENAGA MANDOR 15
16 KOIRUL TENAGA MANDOR 16
17 PURYOSO TENAGA MANDOR 17
18 ROHMAT NUR TENAGA MANDOR 18
19 LISTIYONO TENAGA MANDOR 19
20 KHOIRUR TENAGA MANDOR 20
21 KUMROH TENAGA MANDOR 21
22 SUTRISNO TENAGA MANDOR 22
23 AGUS TENAGA MANDOR 23
24 ASMUNGI TENAGA MANDOR 24
25 JUPRI TENAGA MANDOR 25
26 WARYONO TENAGA MANDOR 26
27 NUR ROIS TENAGA MANDOR 27
28 QOMARI TENAGA MANDOR 28
29 AHMAD MUNIF TENAGA MANDOR 29
30 SUTIKNO TENAGA MANDOR 30
31 ROKHIM TENAGA MANDOR 31
32 DUL KHAJAT TENAGA MANDOR 32
33 NUR EFENDI TENAGA MANDOR 33
34 SAEFUL MAQRUF TENAGA MANDOR 34
35 CASRIANTO TENAGA MANDOR 35
36 SUBKI TENAGA MANDOR 36
37 AGUNG SUJARWO TENAGA MANDOR 37
38 ANTON EDI TENAGA MANDOR 38
39 PEBRI CANDRA TENAGA MANDOR 39
40 SUGIYANTO TENAGA MANDOR 40
41 TARMIAN TENAGA MANDOR 41
________________ ______________ ______________

DAFTAR HADIR
Paket II
Tanggal :
Bulan :
Tahun :
Tempat :

1 MAYSON 1
2 IWAN SETYO NUGROHO 2
3 DIAN SUSILOWATI KEUANGAN 3
4 BAGAS ANDREAN TEKNIK 4
5 ASHFI RAIHAN 5
6 PUSRWANTO PELAKSANA 6
7 DIMAS OQKI APRILINA HSE 7
8 SUPRIADI 8
9 HERMANSYAH 9
10 HANGGA PRATAMA 10
11 MELIYA ZULFANNI QC 11
12 IBU UMI 12
13 IZAR 13
14 IRFAN 14
15 YUSUF 15
16 SYAFIK 16
17 LUTFI 17
18 ANAM 18
19 JOKO 19
20 ADI 20
21 MUGI 21
22 DARJAN 22
23 23
24 24
25 25
________________ ______________ ______________

DAFTAR HADIR
Paket II
Tanggal :
Bulan :
Tahun :
Tempat :
1 PRASETYA MANDOR 1
2 HARIOSO TENAGA MANDOR 2
3 SUWITO TENAGA MANDOR 3
4 CAHYO TENAGA MANDOR 4
5 AHMAD TENAGA MANDOR 5
6 SUROTO TENAGA MANDOR 6
7 SUGIANTORO TENAGA MANDOR 7
8 SUTEJO TENAGA MANDOR 8
9 SUWITO TENAGA MANDOR 9
10 ANDIK TENAGA MANDOR 10
11 DAVID TENAGA MANDOR 11
12 MUHAMAD SODIQ TENAGA MANDOR 12
13 HERI PRASETYO TENAGA MANDOR 13
14 HERI WIYONO TENAGA MANDOR 14
15 ARIP TENAGA MANDOR 15
16 BANSER TENAGA MANDOR 16
17 WITO TENAGA MANDOR 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
________________ ______________ ______________

No. Form : …..............................
Form Tanda Terima APD
TANDA TERIMA ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
Bahwa nama yang tercantum dibawa ini :

Nama :
Posisi :
Instansi :
telah menerima Alat Pelindung Diri (APD) berupa :
NO NAMA ALAT PELINDUNG DIRI (APD) JUMLAH SATUAN KETERANGAN
Dengan ini akan bertanggung jawab atas APD yang dipakai dan akan selalu merawat dan menggunakannya
sesuai dengan pekerjaan.
Tanggal :
Penerima APD, Pemberi APD,
_____________________ ____________
Sanksi kehilangan APD sebesar 150% dari harga

(50 % jika melampirkan surat bukti kehilangan)
TAGGING PERALATAN
No. Tagging :
Unit :
Peralatan yang Diproteksi
Alasan Permintaan Tagging
1. Apakah diperlukan Grounding/Pertanahan : Ya/Tidak*
2. Apakah Grounding akan dipasang oleh yang mengerjakan : Ya/Tidak*
3. Diamati Oleh
3.1 Nama :
3.2 Jabatan :
I L
4. Diberikan Kepada
4.1 Nama :
IH
4.2 Jabatan :
N
5. Diajukan Pada
5.1 Hari :
5.2 Tgl, bln, thn :
5.3 Waktu (jam) :
6. Dilaksanakan Pada
6.1 Hari :
6.2 Tgl, bln, thn :
6.3 Waktu (jam) :
Catatan Khusus/Keterangan/Diagram Peralatan yang di-tagging
…........................,
Yang Mengajukan Tagging, Yang Menyetujui,
( ____________________ ) ( ____________________ )
DAFTAR PERALATAN YANG DIISOLASI
Sesuai dengn Formulir Tagging Nomor:
Posisi Checklist
No. Nama Peralatan Nomor Peralatan Tag Colour
(Open/Closed) Tagging Release
N I HI L
PERMINTAAN UJI PERALATAN
1. Jenis Inspeksi/Perbaikan/Pemeliharaan yang telah dilakukan:

2. Nama Peralatan yang akan diuji :
3. Nama Pengujian :
4. Waktu Pengujian :
Hari, tanggal, bulan, tahun :
L
Waktu (jam) :
I
5. Persyaratan/kondisi yang diminta :
6. Dilaksanakan oleh :
IH
Bagian yang terkait
Informasi tambahan yang diperlukan

REKAPITULASI INSPEKSI KESELAMATAN KONSTRUKSI HARIAN
Kondisi Aktual Penanggung

No. Jenis Inspeksi
Baik/Buruk Jawab Inspeksi
1 APAR
2 Safety Patrol
3 Persediaan APD
4 Alat Berat
Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan
Disetujui Oleh Dibuat Oleh,
__________________ __________________
Management Representative Pimpinan UKK Konstruksi
Tanggal: Tanggal :
LEMBAR PERIKSA INSTALASI LISTRIK
Kondisi
No. Jenis Instalasi Listrik Jumlah Keterangan
Baik Buruk
1.
2.
I L
3.
4.
IH
5.
N
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:
….................................... …....................................
Pimpinan Unit Keselamatan Konstruksi Petugas Keselamatan Konstruksi
Lembar Periksa Patroli Keselamatan
(Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun : …....................................
Area Pekerjaan :
No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan
1 Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pelindung Mata / Safety Goggles
2. Sepatu Keselamatan / Safety Boot
3. Topi Keselamatan / Safety Helmet
4. Sarung Tangan / Safety Hand

Gloves
5. Pelindung Telinga / Safety Ear
Plug
6. Pelindung Pernafasan / Masks
7. Sabuk Keselamatan / Safety Belt
8. Kap Las / Welding Cap
2 Rambu-rambu Keselamatan
3 Perilaku Para Pekerja
4 Pengoperasian Alat
5 Pelaksanaan Pekerjaan
Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):
Disetujui Oleh: Diobservasi Oleh:
__________________ __________________
Pimpinan UKK Petugas Keselamatan
Konstruksi
Lembar Periksa Scaffolding dan Tangga
Hari/Tanggal: …................................. Lokasi : ….....................

Untuk Pekerjaan: …....................................
1. Apakah material (bahan pembuat)

scaffolding dan tangga dalam kondisi baik?
2. Apakah landasan scaffolding telah level?
3. Apakah scaffolding telah tegak lurus
4. Apakah sambungan pipa dalam kondisi baik
L
dan diikat dengan clamp yang baik?
I
5. Apakah pipa horizontal telah level?
6.
IH
Apakah tersedia platform yang kuat?
Jika menggunakan papan, apakah papan
tersebut dari bahan yang kuat yang telah
N
diikat dengan aman?
7. Apakah tersedia handrail dalam kondisi
baik?
8. Apakah tersedia tanggah yang kokoh?
9. Apakah clamp dalam kondisi yang baik?
10. Apakah scaffolding telah diberikan
braching?
11. Apakah clamp putar hanya digunakan pada
braching?
12. Apakah ketinggian scaffolding lebih dari 2
meter?
* Sebelum digunakan harus diberi "Tag OK" terlebih dahulu. Jika tidak ada
jenis pekerjaan yang membutuhkan scaffolding maka formulir ini tidak perlu
diikutsertakan.
Disetujui Oleh: Diinspeksi Oleh:
….................................... …...............................
Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:
Lembar Periksa Tabung Pengelasan
(Acetylene & Oxygen)
Hari/Tanggal: ….......................................... Lokasi : ….....................
Untuk Pekerjaan: …....................................
1. Apakah kondisi tabung dalam keadaan baik?

2. Apakah regulator dalam kondisi yang baik?
3. Apakah selang/hose dalam kondisi baik?
4. Apakah tidak ada kebocoran pada kerangan?
Apakah tabung bertekanan pada posisi berdiri
5.
L
tegak dan diikat pada tempat kuat/sesuai?
I
Apakah tabung dipisahkan antara yang kosong
6.
IH
dan yang masih berisi serta diberi label?
Apakah tabung yang tidak digunakan dilengjapi

7.
N
penutup yang baik?
Apakah kondisi cutting torch dalam kondisi yang

8.
baik?
Apakah hose yang akan digunakan dilengkapi

9.
oleh Flashback Arrestor?
Apakah ketika digunakan disediakan tabung

10.
pemadam api?
Apakah tabung dipisahkan (ditempatkan secara

11. khusus) dari bahan-bahan yang mudah
terbakar?
* Sebelum digunakan, tabung acetylene / oxygen harus diinspeksi terlebih

dahulu. Jika tidak ada jenis pekerjaan yang membutuhkan pengelasan maka
formulir ini tidak perlu diikutsertakan.
Disetujui Oleh: Diinspeksi Oleh:
….................................... …...............................
Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:
Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Hari/Tanggal : …....................................
Lokasi : …...........................................
1 Restaining Wire
Kawat Segel
2 Pin
Pin
3 Pressure Gauge
Penunjuk Tekanan
4 Catridge Condition
Kondisi Catridge
5 Cemichal Powder
Tepung Kimia
6 Hoses Condition
Kondisi Selang
7 Bottle Condition
Kondisi Botol
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher diberi "Tag"

terlebih dahulu.
No. Reg. APAR : Tgl. Inspeksi / Oleh :
________________________
Petugas Keselamatan
Konstruksi
Lembar Periksa Alta Mobilisasi / Alat Berat
No. Polisi / Police Merk / Type
Perusahaan /
Jenis / Model
Company
ITEM
Bahan Bakar /
Tahun / Year
L
Fuel
I
KONDISI
URAIAN KETERANGAN
IH
BAIK TIDAK
1 Sabuk Pengaman / Safety Belt
N
2 Rem / Break
3 Rem Tangan / Hand Break
4 Alat Pemadan Api Ringan / Fire
5 Segitiga Pengaman / Triangle
6 Kotak P3K / First Aid Kit
7 Dongkrak / Jack
8 Kunci Ban / Wrench
9 Kaca Spion Kanan & Kiri / Side Mirror
10 Lampu Besar / Head Light
11 Lampu Kecil / Small Light
12 Lampu Sign Kanan & Kiri / Signal
13 Lampu Mundur / Reverse Light
14 Kabel-Kabel / Cables
15 Penutup Kepala Battery / Battery Lock
16 Ban / Tire
Kondisi Alat Mobilisasi / Alat Berat Secara Pekalongan, ….........................20….
Umum :
Diperiksa oleh / Inspected by :
_____________________
Tgl / Date :
….....................................
Lembar Periksa Persediaan APD
Hari/Tanggal : …....................................
Lokasi : …...........................................
Kondisi
No. Item yang akan Diinspeksi Jumlah Keterangan
Baik Buruk
1 Pelindung Mata / Safety Goggles
2 Sepatu Keselamatan / Safety Boot
3 Topi Keselamatan / Safety Helmet
4 Sarung Tangan / Safety Hand Gloves
5 Pelindung Telinga / Safety Ear Plug
6 Pelindung Pernafasan / Masks
7 Sabuk Keselamatan / Safety Belt
8 Kap Las / Welding Cap
9 Alat Pemadam Api Ringan / Fire

Extinguisher
10 P 3 K / First Aid Kit
11 Tandu / Stretcher
__________________ …..................................
Pimpinan UKK Personel K3 Konstruksi
Lembar Periksa Medis Karyawan
Hari/Tanggal: ….........................................
Hasil Pemeriksaan
No. Nama
Sehat Tidak Sehat
I L
I H
N
Lihat record terlampir
Dibuat Oleh:
Nama :
…...............................
Jabatan :
…...............................
Daftar Pemeriksaan Alat Sebelum Digunakan
(Pre-Use Inspection)
Kondisi
No. Jenis Alat Jumlah Keterangan
Baik Buruk
1 Wadah Penyimpanan Bahan
dalam kondisi baik (tidak bocor/
rusak
2 Wadah penyimpanan bahan

memiliki label yang jelas
3 Tempat penyimpanan bahan

bersih dari ceceran bahan
4 Tabung gas disimpan dalam posisi

berdiri tegak
5 Tabung gas kosong diletakkan
L
terpisah (diberi label)
I
6 Disediakan bahan penyerap
tumpahan di ruang penyimpanan
8
Alat pengaman peralatan
terpasang pada tempatnya
N
Peralatan dalam kondisi baik dan
telah diperiksa sebelum
dioperasikan
IH
9 Kondisi sekitar peralatan bersih
darai ceceran cairan berbahaya
10 Peralatan yang dalam perbaikan

diberi penanda (tag out) yang jelas
11 Tombol darurat tersedia dan

berfungsi dengan baik
12 Instruksi pengiperasian mesin

terpasang
…................................... …............................
Pimpinan Unit Keselamatan Konstruksi Petugas Keselamatan Konstruksi
IJIN KERJA
_____________________
Permintaan ijin kerja (diisi oleh pelaksana terkait pada lokasi kerjanya)
Diminta oleh : Nama Subkon : Jumlah personil :
Nama personil :
1. 5. 9.
2. 6. 10 .
3. 7. 11 .
4. 8. 12 .
Jenis pekerjaan : Pekerjaan diijinkan dimulai pada :
Lokasi Pekerjaan : Tanggal : s/d
Peralatan yang digunakan : Mulai pukul :
Selesai pukul :
Catatan lain :
Checklist keselamatan (diisi oleh petugas K3 dan atau ahli K3)

YA TDK YA TDK
1 Apakah rencana kerja sudah didiskusikan ? 9 Apakah barikade/tanda peringatan sdh dipasang?
2 Apakah pekerja sdh dijelaskan bahaya yang 10 apakah perlu lampu penerangan?
ada? 11 Apakah ruang galian ckp utk ruang grk pekerja?
3 Apakah pekerja sdh pengalaman? 12 Apakah tangga, tali dan pengamanan lainnya sdh
4 Apakah peralatan yang digunakan sudah layak? tersedia?
5 Apakah jenis tanah sdh diketahui? 13 Apakah sdh ditunjuk petugas untuk mengawasi?
6 Apakah muka air tanah diketahui? Apakah ada 14 Apakah lokasi ada di area lalu lintas umum?
rembesan dalam galian? 15 Apakah jarak buang cukup aman ?
7 Apakah sdh dilakukan penyelidikan tanah ?
8 Apakah ada jalur instalasi (listrik, gas, air)
dalam galian? Apakah sdh diamankan?
APD yang wajib dipakai :
safety shoes safety helm safety belt sarung tangan
Pelaksana Petugas K3 Subkontraktor / Mandor

Nama : Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan : Tanda tangan :

Saya setuju dengan semua kondisi sesuai ijin kerja untuk melaksanakan pekerjaan
Subkontraktor / Mandor
Nama : Tanggal :
Tanda tangan : Waktu :

ANALISIS KESELAMATAN KONSTRUKSI
Nama Pemohon Izin Kerja : No :

Pekerjaan : Pengawas Pekerjaan :
Tanggal Pekerjaan : Departemen :
Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:

Helm/ Safety Helmet Rompi Keselamatan/ Safety Vest Pelindung Wajah/ Face Shield lain-lain / Others…..............
Sepatu/ Safety Shoes Pelindung di ketinggian/ Full Body Harness Penutup Telinga/ Ear Mufs lain-lain / Others…..............
Sarung Tangan/ Safety Gloves Kacamata Pengaman/ Safety Glasses Penyumbat Telinga/ Ear Plug
Masker Pernafasan/ Respiratory Baju kerja Las/ Appron lain-lain / Others…..............
Identifikasi Bahaya
Penanggung
No Urutan Langkah Pekerjaan Lingkungan / Pengendalian
Pekerja Peralatan Material Jawab
Keselamatan Publik
1 Persiapan alat dan material - tersandung sling terputus besi terguling - Penggunaan sling yang Pengawas Pekerja
- terjepit masih layak + HSE
- tertusuk - Penerapan 5R
- tergores - Pemasangan safety sign
- Penggunaan APD
2 Pembesian - tersandung - Penerapan 5R Pengawas Pekerja

- terjepit - Pemasangan safety sign + HSE
- tertusuk - Pengawasan pekerjaan
- tergores - Sosialisasi tentang posisi
- Low Back Pain Kerja
- Penggunaan APD
Disahkan oleh Ditinjau ulang oleh
(…..........................................) (…..........................................) (…..........................................) (…..........................................)

Pengguna Jasa Ahli K3 Konstruksi Ahli Teknik Terkait Penyedia Jasa
Anggota Tim : (…...........................) (…..........................................) (…..............................................) (….........................................)

ANALISIS KESELAMATAN KONSTRUKSI
Nama Pekerja : No :
Nama Paket Pekerjaan : Pengawas Pekerjaan :
Tanggal Pekerjaan : Departemen :
Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:

Helm/ Safety Helmet Rompi Keselamatan/ Safety Vest Pelindung Wajah/ Face Shield lain-lain / Others…..............
Sepatu/ Safety Shoes Pelindung di ketinggian/ Full Body Harness Penutup Telinga/ Ear Mufs lain-lain / Others…..............
Sarung Tangan/ Safety Gloves Kacamata Pengaman/ Safety Glasses Penyumbat Telinga/ Ear Plug
Masker Pernafasan/ Respiratory Baju kerja Las/ Appron lain-lain / Others…..............
Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung Jawab
Disahkan oleh Ditinjau ulang oleh
(…..........................................) (…..........................................) (…..........................................) (…..........................................)

Pengguna Jasa Ahli K3 Konstruksi Ahli Teknik Terkait Penyedia Jasa
Anggota Tim : (…...........................) (…..........................................) (…..............................................) (….........................................)

PT BRANTAS ABIPRAYA - PT SINAR ARENGKA SETIA MAJU, KSO Nomor Dokumen:
Pengendalian Banjir dan Rob Sungai Loji-Banger Paket II No Revisi: Halaman:
INSPEKSI HARIAN
/ 08 / 2023
PENGAMAN
NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA REKOMENDASI
KURANG CUKUP
1 Galian tanah dengan alat - Swing alat
- Mengenai pipa warga dan
PDAM
2 Pemancangan - Getaran
- Bising
- Longsor
- Swing alat
3 Bobokan tiang pancang - Bising
- Hand Arm Vibration
- Debu
- Material yang terlempar
4 Pembesian - Tertusuk
Bekisting - Tersandung
Pengecoran - Terjepit
- Terkena material
5 Penataan batu boulder - Truk amblas
- Terjepit
6 Pemasangan Conblock - Tertimpa material
- Terjepit
7 Timbunan tanah - Truk amblas
PEKALONGAN, - 08 - 2023
Mengetahui, Dibuat oleh,
Djoko Men Utomo Febby Dina Antari

Site QHSE Manager Adm. QHSE
Nomor Dokumen:
No Revisi: Halaman:
INSPEKSI HARIAN
/ /
PENGAMAN
NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA REKOMENDASI
KURANG CUKUP
Stripping - Swing alat
- Tertimpa pohon
Galian tanah dengan alat - Swing alat
- Mengenai pipa warga dan
PDAM
Galian tanah dengan ponton - Alat tergelincir
- Tenggelam
Pemancangan - Getaran
- Bising
- Longsor
- Swing alat
Bobokan tiang pancang - Bising
- Hand Arm Vibration
- Debu
- Material yang terlempar
Pembesian - Tertusuk
Bekisting - Tersandung
Pengecoran - Terjepit
- Terkena material
Pemasangan sesek bambu - Tertusuk
- Cuaca
Pemancangan cerucuk bambu - Tertusuk
- Hand arm vibration
- Cuaca
Pemasangan kubus beton - Terjepit
- Sling putus
Pemasangan tetrapod - Terjepit
- Sling putus
Penataan batu boulder - Truk amblas
- Terjepit
Pemasangan Conblock - Tertimpa material
- Terjepit
Timbunan tanah - Truk amblas
Buangan hasil galian - Tanah tercecer
PEKALONGAN, - - 2023
Mengetahui, Dibuat oleh,
Djoko Men Utomo Febby Dina Antari

Site QHSE Manager Adm. QHSE
LAPORAN
MINGGUAN
INSPEKSI MINGGUAN
PERIODE: / 08 /2023 - / 08 /2023
NAMA/ JENIS PEKERJAAN SARANA / PENGAMAN STATUS

NO NAMA SUBKON LOKASI REKOMENDASI
/BAHAN/ALAT YANG DIGUNAKAN YA TIDAK
1 Galian tanah dengan alat Safety Sign, Flagman, APD
2 Pemancangan Safety Sign, Flagman, APD
3 Bobokan tiang pancang Safety Sign, Flagman, APD
4 Pembesian Safety Sign, Flagman, APD
5 Bekisting Safety Sign, Flagman, APD
6 Pengecoran Safety Sign, Flagman, APD
7 Penataan batu boulder Safety Sign, Flagman, APD
8 Pemasangan Conblock Safety Sign, Flagman, APD
9 Timbunan tanah Safety Sign, Flagman, APD
Pekalongan, / 08 / 2023
Dibuat oleh,
_________________
INSPEKSI MINGGUAN
PERIODE: / /20 - / /20
NAMA/ JENIS PEKERJAAN SARANA / PENGAMAN STATUS

NO NAMA SUBKON LOKASI REKOMENDASI
/BAHAN/ALAT YANG DIGUNAKAN YA TIDAK
Strippmg Safety Sign, Flagman, APD
Galian tanah dengan alat Safety Sign, Flagman, APD
Galian tanah dengan ponton Safety Sign, Flagman, APD
Pemancangan Safety Sign, Flagman, APD
Bobokan tiang pancang Safety Sign, Flagman, APD
Pembesian Safety Sign, Flagman, APD
Bekisting Safety Sign, Flagman, APD
Pengecoran Safety Sign, Flagman, APD
Pemasangan sesek bambu Safety Sign, Flagman, APD
Pemancangan cerucuk bambu Safety Sign, Flagman, APD
Pemasangan kubus beton Safety Sign, Flagman, APD
Pemasangan tetrapod Safety Sign, Flagman, APD
Pemasangan sesek bambu Safety Sign, Flagman, APD
Penataan batu boulder Safety Sign, Flagman, APD
Pemasangan Conblock Safety Sign, Flagman, APD
Timbunan tanah Safety Sign, Flagman, APD
Buangan hasil galian Safety Sign, Flagman, APD
PEKALONGAN,
Dibuat oleh,
_________________
RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN (RTM) / KOORDINASI*
- Ditunda
Status Masalah
Hari / Tanggal : + dalam Proses
Peserta : x Sudah Selesai
Dept./Proyek/Unit Kerja : No Form:….............................
Penanggung
No. Permasalahan Tindak Lanjut Target Waktu Status
Jawab
N IH
IL
*Coret yang tidak perlu

Pekalongan, …….........................................
Diketahui Oleh, Dibuat Oleh,
(...........................................................................) (...............................................................................)
LAPORAN
BULANAN
FORMULIR LAPORAN INSPEKSI KESELAMATAN KONSTRUKSI BULANAN
JUDUL LAPORAN : HASIL INSPEKSI BULANAN

HARI/TANGGAL : RABU / 30 -8 -2023
LAPORAN BULAN : AGUSTUS 2023
FOTO SEBELUM FOTO SETELAH
NO TEMPAT HARI/TANGGAL TEMUAN AWAL RENCANA PERBAIKAN
PERBAIKAN PERBAIKAN
Pantai Degayu STA

1 Sabtu / 19 - 8 -2023 Shelter sudah rusak d Perbaikan shelter
0+675
DILAPORKAN DISETUJUI DIPERIKSA DIBUAT OLEH
_________________ _________________ _________________ _________________

DIREKSI / PENGAWAS HSE MANAGER HSE SUPERVISI PETUGAS K3
LAPORAN KOTAK P3K BULANAN
JUDUL LAPORAN : LAPORAN REKAPITULASI KOTAK P3K BULANAN
HARI/TANGGAL :
LAPORAN BULAN :
KONDISI
NO JENIS ALAT TEMPAT JUMLAH
BAIK RUSAK
1 KASA STERIL TERBUNGKUS 20
2 PERBAN (LEBAR 5 CM) 2
3 PERBAN (LEBAR 10 CM) 2
4 PLESTER(LEBAR 1,25 CM) 2
5 PLESTER CEPAT/HANSAPLAST 10
6 KAPAS (25 GRAM) 1
7 KAIN SEGITIGA/MITELA 2
8 GUNTING 1
9 PENITI 12
10 SARUNG TANGAN SEKALI PAKAI (PASANG) 2
11 MASKER 2
12 PINSET 1
13 GELAS UNTUK CUCI MATA 1
14 KANTONG PLASTIK BERSIH 1
15 AQUADES/LAR. SALINE/BOORWATER (1OOML) 1
16 PROVIDOM IODIN/BETADINE (60ML) 1
17 ALKOHOL 70% 1
18 BUKU PANDUAN P3K DI TEMPAT KERJA 1
19 BUKU CATATAN 1
20 DAFTAR ISI KOTAK 1
DISETUJUI DIPERIKSA DIBUAT OLEH
___________________ ___________________ ___________________

PENGAWAS PEKERJAAN KONSULTAN PENGAWAS PETUGAS K3
DAFTAR TEMPAT EVAKUASI
Tempat
No. Lokasi Lingkup Area Ket.
Evakuasi
1 Pantai Degayu STA Pantai Degayu Pantai Degayu STA
0+000 0+000 - 0+175
2 Pantai Degayu STA Pantai Gabus Pantai Degayu STA
0+675 0+675 - 1+250
3
10
No. Form :
LAPORAN KOTAK ALAT PEMADAM API RINGAN BULANAN
JUDUL LAPORAN : LAPORAN REKAPITULASI ALAT PEMADAM API RINGAN BULANAN

HARI/TANGGAL :
LAPORAN BULAN :
NO JENIS ALAT TYPE BERAT TEMPAT JUMLAH KONDISI KETERANGAN
1 APAR DRY CHEMICAL 3 Kg Direksi Keet 2
2 APAR DRY CHEMICAL 6 Kg Stocokpile 1
3
4
5
6
7
8
9
10
DILAPORKAN
____________________
Site QHSE Manager
JADWAL PELATIHAN / UJI COBA TANGGAP DARURAT 2022
Tahun 2022
Jumlah Bagian
No Nama Pelatihan /Uji Coba Pelaksanaan PIC Bulan
Peserta /Tim
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Pelatihan Gempa Bumi & Materi dan
Water Rescue 60 BPBD
Simulasi
2 Pelatihan Pertolongan Materi dan
Pertama Pada Kecelakaan 40 PMI
Simulasi
No. Form:
Dibuat Oleh, Mengetahui,
(Petugas Keselamatan Konstruksi/ Ahli K3 Konstruksi) (Management Representative)

JADWAL PELATIHAN / UJI COBA TANGGAP DARURAT 2023
Tahun 2023
Jumlah Bagian
No Nama Pelatihan /Uji Coba Pelaksanaan PIC Bulan
Peserta /Tim
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Pelatihan dan Simulasi Materi dan
Kebakaran 40 DAMKAR
Simulasi
No. Form:
Dibuat Oleh, Mengetahui,
(Petugas Keselamatan Konstruksi/ Ahli K3 Konstruksi) (Management Representative)

LAPORAN KEADAAN DARURAT
HARI/TANGGAL JAM
LOKASI UNIT
PENEMU
BAGIAN
KEADAAN
KEADAAN TANGGAP DARURAT YANG TERJADI
L
PENANGANAN YANG TELAH DILAKUKAN
I H I
PENANGANAN OLEH
JUMLAH KORBAN
N MENINGGAL
HARI/
TANGGAL
JAM
BERAT
JIWA LUKA-LUKA
RINGAN
PERLU PERTOLONGAN
RUMAH SAKIT POLIKLINIK
JUMLAH KERUGIAN BANGUNAN &

MATERIAL FASILITAS
LAIN-LAIN
KA Kam/ Dan Ru Dinas/ VP… KETUA TTD SEK. P2K3 MR
No. Form : ….............

DAFTAR NOMOR TELEPON PENTING/DARURAT
No. Nama / Instansi / Lembaga No. Telepon Ket.
1 SUJATIYO EDY 0821-1380-5452
2 GANDA PERDANA 0812-3094-0748
3 IWAN SETYAWAN 0852-2721-4552
4 FEBBY DINA 0823-3894-6200
5 IRFANDI 0822-4430-8926
6 SRI DWI SUSANTO 0877-2629-5347
7 DIMAS OQKI 0857-9946-7937
8 BNPB 0285-4151508
9 PMI 0285-421580
LAPORAN BULANAN KECELAKAAN KONSTRUKSI
Periode Laporan : Nama Pekerjaan Konstruksi :

Pembuat Laporan : Tanggal :
Total Jenis Jumlah

No Data Tanggal Jenis Pekerjaan Penyebab
Kejadian Kecelakaan Korban
1 First Aid Causes
2 Medical Causes
N I HI L
3 Fatallity
4 Near Miss
5 Kebakaran
6 Property Damage
7 Unsafe Act / Unsafe Condition
8 Kerusakan Alat Berat
9 Kasus Kehilangan
10 Keluhan Masyarakat
11 DST
Pimpinan UKK Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi Pengawas Pekerjaan

ABIPRAYA-MAJU, KSO ABIPRAYA-MAJU, KSO
(…............................) (…............................) (…............................)

PENYELIDIKAN PENYAKIT AKIBAT KERJA
NO SUBYEK URAIAN
1 IDENTITAS
1.1 Nama
1.2 Nomor Induk Dinas
(NID)
1.3 Bagian
1.4 Jabatan
1.5 Jenis Kelamin
1.6 Lama Bekerja
L
2 ANAMNESA
I
2.1 Keluhan
IH
2.2 Riwayat Penyakit
2.3 Riwayat Penyakit
N
Keluarga
2.4 Riwayat Pekerjaan

3 HASIL PEMERIKSAAN FISIK
4 HASIL PEMERIKSAAN
RADIOLOGI
5 HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
6 HASIL PEMERIKSAAN
PENUNJANG TERMASUK
BIOLOGICAL MONITORING
7 HASIL PEMERIKSAAN
PATOLOGI ANATOMI
8 PERBANDINGAN DENGAN
HASIL PEMERIKSAAN AWAL
9 PERBANDINGAN DENGAN
HASIL PEMERIKSAAN
BERKALA/KHUSUS
DATA STATISTIK KECELAKAAN KERJA 2021
FR /FREKUENSI RATE (RATIO

Kecelakaan (Dihiting Per Manhour yang hilang) Hari hilang
KEKERAPAN CIDERA)
Jumlah Kehilangan Sementara

Jumlah SR/SEVERITY RATE
Jumlah kejadian Total Rp (Kerugisn Tidak Bisa
No Periode Manhours (Jam Ringan Berat Meninggal Sementara TIDAK (JUMLAH KEPARAHAN
bulan ini Hilang Jam kerja + Bekerja KEHILANGAN
kerja) Tidak Bisa KEHILANGAN CIDERA)
Materil) (STMB) Total Ringan Berat Meninggal Total WAKTU
Bekerja WAKTU
KERJA/LTI
(STMB) KERJA/NLTI
TIDAK KEHILANGAN
KEHILANGAN WAKTU KERJA/LTI
WAKTU KERJA/NLTI
16=('6/'3) 17=('7+'8+'9)/'3*1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 18='15/'3*1.000.000
*1.000.000 .000.000
1 JANUARI - jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
2 FEBRUARI - jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
3 MARET - jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
4 APRIL - jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
5 MEI - jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
6 JUNI - jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
7 JULI - jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
8 AGUSTUS - jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
9 SEPTEMBER - jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
10 OKTOBER 12,992 jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
11 NOVEMBER 17,760 jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
12 DESEMBER 22,816 jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
TOTAL 53,568 jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari

KEKERAPAN CIDERA)

Bekerja WAKTU
KERJA/LTI
(STMB) KERJA/NLTI
TIDAK KEHILANGAN
WAKTU KERJA/NLTI
16=('6/'3) 17=('7+'8+'9)/'3*1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 18='15/'3*1.000.000
*1.000.000 .000.000
1 JANUARI 18,600 jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
2 FEBRUARI 16,128 jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
3 MARET 25,048 jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
4 APRIL 24,960 jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
5 MEI 22,448 jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
6 JUNI 39,360 jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
7 JULI 35,754 jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
8 AGUSTUS 40,005 jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
9 SEPTEMBER 29,429 jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
10 OKTOBER 30,420 jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
11 NOVEMBER 25,622 jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
12 DESEMBER 33,389 jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari

KEKERAPAN CIDERA)

Bekerja WAKTU
KERJA/LTI
(STMB) KERJA/NLTI
TIDAK KEHILANGAN
WAKTU KERJA/NLTI
16=('6/'3) 17=('7+'8+'9)/'3*1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 18='15/'3*1.000.000
*1.000.000 .000.000
1 JANUARI 32,671 jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
2 FEBRUARI 29,078 jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
3 MARET 35,454 jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
4 APRIL 19,415 jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
5 MEI 31,241 jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
6 JUNI 22,005 jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
7 JULI 23,764 jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
8 AGUSTUS - jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
9 SEPTEMBER - jam - kejadian Rp - - jam - jam - jam - jam - jam - hari - hari - hari - hari - hari - jam - jam - jam/hari
DISETUJIUI OLEH DIBUAT OLEH
Ir. Godfriet Hutabarat Febby Dina Antari

PIMPINAN TERTINGGI PEKERJAAN KONSTRUKSI AHLI/PETUGAS K3 KONSTRUKSI
LAPORAN TINDAKAN PENCEGAHAN BULANAN
JUDUL LAPORAN : REKAPAN TINDAKAN PECEGAHAN

TEMPAT WAKTU KEJADIAN UNIT YANG AKIBAT TINDAKAN HASIL
NO NAMA/UMUR/JABATAN KRONOLOGI KEJADIAN FOTO PERBAIKAN
N I HI L
KEJADIAN (HARI/TANGGAL/TAHUN) TERLIBAT KEJADIAN PERBAIKAN PERBAIKAN
DILAPORKAN DISETUJUI DIPERIKSA DIBUAT OLEH
___________________ ___________________ ___________________ ___________________

DIREKSI/PENGAWAS HSE MANAGER HSE SUPERVISI PETUGAS K3
FORMULIR LAPORAN PENGUJIAN LINGKUNGAN
Nama Perusahaan : ABIPRAYA - MAJU, KSO

Alamat : Jl. Truntum, Kel. Krapyak Kidul, Kec. Pekalongan Utara, Kota Pekalongan
Type Pengujian : Environmental Quality Testing
Tanggal Analisis (Tanggal/Bulan/Tahu: 30 Mei 2022
Tanggal Penerbitan (Tanggal/Bulan/T : 17 Juni 2022
UDARA AMBIEN
Setelah dilakukan pengujian, diperoleh hasil sebagai berikut :
Parameter Satuan Hasil Syarat Mutu Metode Uji
Sulfur Dioksida (SO2) pg/Nm3 14.7 75 SNI 7119-7 tahun 2017
Carbon Monoksida (CO) pg/Nm3 1405 4000 GSP.W-LAB-TL.031
Nitrogen Dioksida (NO2) pg/Nm3 12 65 SNI 7119-2 tahun 2017
Debu (TSP) pg/Nm3 31.5 230 SNI 7119-3 tahun 2017
DATA LAPANGAN
Parameter Satuan Hasil Metode Uji
Suhu °C 29.7 SNI 19 - 7119.6 - 2005
Kelembaban % RH 66.5 SNI 19 - 7119.6 - 2006
Kecepatan Angin m/s 1 SNI 19 - 7119.6 - 2007
KEBISINGAN
Setelah dilakukan pengujian,
KEBISINGAN Db (A) 78.4 80 SNI 8427-2017
AIR LIMBAH
PH 7.28 6-9 SNI 06-6989.11 tahun 2004
COD mg/L 12.6 SNI 6989.2 tahun 2009
Padatan Tersuspensi (TSS) mg/L 16 SNI 06-6989.3 tahun 2004
BOD mg/L 1.8 SNI 6989.72 tahun 2009
EMISI
Sulfur Dioksida (SO2) mg/m3
Nitrogen Dioksida (NO2) mg/m3
Partikulat mg/m3
Opasitas %
Amoniak (NH2) mg/m3
Hidrogen Klorida (HCL) mg/m3
Hidrogen Fluorida (HF) mg/m3
Gas Khlorin mg/m3
LIMBAH B3
JENIS BAHAN
NAMA BAHAN B3 KANDUNGAN TANGGAL PEMUSNAHAN DOKUMEN
(PADAT/CAIR)
LAPORAN KEJADIAN
Telah Terjadi : Kecelakaan Nearmiss

Insiden Duga Bahaya
No Subyek Uraian
1. Hari/Tanggal/Bulan/Tahun :
2. Waktu (Pukul) :
3. Lokasi Kejadian :
4. a. Kecelakaan
1. Atas Nama :
2. Nomor Induk :
L
3. Jabatan :
I
4. Tempat & Tanggal Lahir :
5. Alamat Tempat Tinggal :
IH
6. Sebab-sebab kecelakaan :
(awal)
N
7. Keterangan lain-lain :
b. Insiden/Nearmiss/ Duga
Bahaya
KETUA TTD 1 ….................................
2 ….................................
3 ….................................
4 ….................................
2. Kejadian/peristiwa :
(bila perlu digambarkan
3. Akibat dari Kejadian :
4. Langkah perbaikan yang :
dilakukan
Dilaporkan Oleh, Disetujui Oleh,
(Pimpinan Perusahaan)
/Ahli K3 Konstruksi
ABIPRAYA - MAJU, KSO Nomor Dokumen:
PENGENDALIAN BANJIR DAN ROB SUNGAI LOJI-BANGER Nomor
PAKET II Revisi: Halaman:
LAPORAN AWAL KECELAKAAN & SAKIT AKIBAT KERJA

(Injury & Illness Notification Report
No Laporan :
Kepada
Yth.:
…
Pusat/Wilayah/Divisi
…
Dengan hormat,
I L
IH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
N
Jabatan :
Perusahaan :
Melaporkan telah terjadi (kecelakaan, sakit, insiden & ketidaksesuaian) yang terjadi
pada
Hari :
Tanggal :
Tempat :
dan berpotensi atau telah menyebabkan cidera, kerusakan properti dan lingkungan
Perkiraan Cidera/Kerusakan : Orang, Properti, Lingkungan (Coret yang tidak

perlu)
Orang/Properti/Lingkungan :
Perkiraan Tingkat Kecelakaan : Fatal - sedang - kecil - insiden - ketidaksesuaian
(pilih yang sesuai)
Demikian laporan ini saya buat supaya ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.
PEKALONGAN, …................................
Pelapor,
LAPORAN KECELAKAAN KERJA
Hari/Tanggal Kejadian : Maret 2024 Jam :
Lokasi : Pembangunan Tempat Istirahat & Pelayanan Tol Trans Sumatera Ruas Medan - Binjai
Cuaca :
Kerusakan yang terjadi : Orang Properti Proses
Behubungan dengan kegiatan kerja : Ya / Tidak

Korban kecelakaan kerja
Nama :
Jenis kelamin :
Jabatan :
Pengalaman kerja :
Kategori : Pekerja Harian
Luka Ringan Luka Berat V Cacat/Meninggal
cukup dengan P3K) (dg medis)
Properti yang rusak :
Nama properti :
Merk/typ KETUA TTD :
Estimasi tingkat kerusakan :
Ringan Sedang Berat
Proses yang terganggu

Nama kegiatan :
Lamanya gangguan (jam) :
Kronologi kejadian :
Koordinator Petugas
Keselamatan Keselamatan
Konstruksi Manajer ybs Mandor/Subkon Konstruksi
Tgl.: Tgl.: Tgl.: Tgl.:

LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN
Depan Hunian
I. INFORMASI TEMPAT KERJA Pekerja
Kontruksi(HPK)
Tempat kecelakaan Kawasan
No Laporan : :
IKN Desa Bumi
Kondisi cuaca : Pengawas lapangan :
Harapan Kec. Sepaku
II. INFORMASI KEJADIAN Kab. PPU
a. Berhubungan dengan pekerjaan : Ya Tidak
b. Tanggal/bulan/tahun :
c. Waktu (jam - menit) :
III. KECELAKAAN BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN/KEGIATAN

Penggalian Perawatan Forklift
Pengecatan Pengelasan Piling
Penanganan manual Menggerinda Pengecoran
KETUA TTD Crane Fabrikasi Besi
IV. KRONOLOGI SINGKAT KEJADIAN
V. INFORMASI KERUSAKAN
Manusia : Ya Tidak
Harta Benda : Ya Tidak
Lingkungan : Ya Tidak
Proses : Ya Tidak
5A.1. Manusia
Nama : Jadwal kerja : Masuk Libur
Jenis kelamin : Evakuasi : Ya Tidak
Tpt/tgl lahir : Nama tenaga medis :
Kebangsaan : Keparahan :
Perusahaan : Berat
Jabatan : Sedang
Lama bekerja : Thn Bln Ringan
5.A.2. BAGIAN CIDERA

Kepala Kaki Tangan Lainnya :
Mata Tungkai lengan
Telinga Jari Kaki Hand/wrist
Leher Dada Jari tangan
Pundak Perut Pernafasan
5.B. PROPERTI
Peralatan : Bisa dipakai
Pabrik pembuat : Kondisi : Bisa diperbaiki
No asset : Hilang
komponen yg rusak : Perkiraan biaya kerusakan :
rupiah
Keparahan :
Fatal Besar
Sdang Kecil
5.C. KERUSAKAN LINGKUNGAN
Lokasi Kerusakan :
Kondisi : Rusak sementara
Rusak permanen
Perkiraan biaya perbaikan : rupiah
Keparahan :
Fatal Besar
Sedang Kecil
5.D. KEHILANGAN PROSES

Waktu yang hilang : hari jam menit
Perkiraan kerugian : rupiah
VI. SKETSA ATAU GAMBAR LOKASI KEJADIAN DAN ATAU BAGIAN YANG RUSAK
Bisa dilengkapi dengan foto, gambar dan dokumen lain yang bisa menunjang hasil investigasi.
VII. ANALISA PENYEBAB KECELAKAAN

Penyebab Langsung
Tindakan di bawah standar Kondisi di bawah standar
Mengoperasikan tanpa wewenang Pelindung/pagar tidak memadai
Gagal untuk mengingatkan APD tidak layak
Gagal untuk mengamankan Peralatan rusak
Mengoperasikan pd kecepatan lebih Gerakan terbatas
menghilangkan alat safety Sistem peringatan tidak layak
Menggunakan alat yang rusak Bahaya ledakan dan api
Menggunakan alat dengan tdk benar Kerapian & keteraturan tidak layak
Menggunakan APD dengan tdk benar Permukaan licin
Memuat dengan tidak benar Kondisi lingkungan kerja membahayakan
Mengangkat dengan tidak benarr Paparan kebisingan
Menempatkan dengan tidak benar Paparan radiasi
Mengerjakan dgn posisi tdk benar Temperatur extrim
Memperbaiki alat saat bekrja Paparan tekanan extrim
Bercanda saat bekerja Pencahayaan tidak layak atau berlebihan
Lainnya : Ventilasi tidak layak
Lainnya :
Penyebab Dasar
Faktor Manusia Faktor Pekerjaan
Kemampuan fisik tidak layak Pengawasan tidak layak
kemampuan psikologi tidak layak Design tidak layak
Kurang keterampilan Pembelian tidak layak
Kurang pengetahuan Perkakas, material & peralatan tidak layak
Mengalami tekanan fisik Perawatan tidk layak
Mengalami tekanan mental Standar kerja tidak layak
Motivasi kurang Pemakaian yang berlebihan
Tujuan yang saling berbenturan Penyalahgunaan wewenang
Faktor lainnya : Sasaran yang saling berbenturan kepentingan
Lainnya :
Kurangnya Program Kontrol Manajemen
Program tidak layak
Standar kerja tidak layak
Kesesuaian standar tidak layak
VIII. KESIMPULAN
Urutan dari penyebab, kemudian penyebab dasar dan terakhir penyebab kontrol manajemen.
LAPORAN KEJADIAN
Telah Terjadi : Kecelakaan
No Subyek Uraian
1. Hari/Tanggal/Bulan/Tahun
2. Waktu (Pukul)
Lokasi Kejadian
a. Kecelakaan
1. Atas Nama
2. Nomor Induk
3. Jabatan
4. Tempat & Tanggal Lahir
5. Alamat Tempat Tinggal
6. Sebab - Sebab Kecelakaan (awal )

7. Keterangan lain-lain
b. insiden/Nearmiss/ Dugaan Bahaya
1. Karyawan yang melihat/mengetahui 1
2
3.
4
2. Kejadian/peristiwa (bila perlu digambarkan )
3. Akibat dari Kejadian
4. Langkah perbaikan yang dilakukan
…............., …..................
Dilaporkan oleh, Dibuat oleh
______________ _____________
Petugas Keselamatan Konstruksi
LAPORAN L
Nama Proyek : Nama :

Lokasi Proyek : Umur : Tahun
Tanggal Pelaporan : Lama Bekerja Ditempat Kejadian :
Pembuat Berita Acara : Pelaku/Korban/Saksi* Posisi/Jabatan :
Jenis Accident Berat/Sedang/Ringan/Neearmiss…..*)
*Coret yang tidak perlu
KRONOLOGI KEJADIAN
(Buat uraian ringkas kronologi kejadian)
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…............., …..................
Disetujui oleh, Dibuat oleh
______________ _____________
Project Manager

Contoh Laporan Kecelakaan (PU)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Laporan Kecelakaan (PU)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENERAPAN

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PENGENDALIAN BANJIR DAN ROB SUNGAI LOJI-BANGER

Lokasi Pekerjaan : Kota Pekalongan, Jawa Tengah

Nomor Kontrak : KU.03.01/Ao.7.2/KNT/08/2021, Tanggal 4 Oktober 2021

Periode Laporan : Agustus 2023

Kemajuan Pekerjaan : 68.303%

ABIPRAYA - MAJU, KSO

Pengendalian Banjir Dan Rob Sungai Loji-Banger

Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengawas Pihak Pengguna Jasa

Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Disetujui Oleh:

A. Formulir Laporan Kejadian

Tanggal [hh/bb/ttt] : Lokasi :

Dibuat oleh, Disetujui oleh,

Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dibuat oleh

Ir. Godfriet Hutabarat Djoko Men Utomo Febby Dina Antari

Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dibuat oleh

Ir. Godfriet Hutabarat Djoko Men Utomo Febby Dina Antari

Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dibuat oleh

Ir. Godfriet Hutabarat Djoko Men Utomo Febby Dina Antari

Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dibuat oleh

Ir. Godfriet Hutabarat Djoko Men Utomo Febby Dina Antari

Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dibuat oleh

Ir. Godfriet Hutabarat Djoko Men Utomo Febby Dina Antari

Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dibuat oleh

________________ ______________ ______________

Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dilaporkan oleh,

________________ ______________ ______________

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dilaporkan oleh,

________________ ______________ ______________

Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dilaporkan oleh,

________________ ______________ ______________

Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dilaporkan oleh,

________________ ______________ ______________

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dilaporkan oleh,

________________ ______________ ______________

Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dilaporkan oleh,

________________ ______________ ______________

TANDA TERIMA ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Bahwa nama yang tercantum dibawa ini :

telah menerima Alat Pelindung Diri (APD) berupa :

NO NAMA ALAT PELINDUNG DIRI (APD) JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Penerima APD, Pemberi APD,

Sanksi kehilangan APD sebesar 150% dari harga

Alasan Permintaan Tagging

1. Apakah diperlukan Grounding/Pertanahan : Ya/Tidak*

2. Apakah Grounding akan dipasang oleh yang mengerjakan : Ya/Tidak*

5.2 Tgl, bln, thn :

5.3 Waktu (jam) :

6.2 Tgl, bln, thn :

6.3 Waktu (jam) :

Catatan Khusus/Keterangan/Diagram Peralatan yang di-tagging

Yang Mengajukan Tagging, Yang Menyetujui,

1. Jenis Inspeksi/Perbaikan/Pemeliharaan yang telah dilakukan:

Informasi tambahan yang diperlukan

Kondisi Aktual Penanggung

Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan

Disetujui Oleh Dibuat Oleh,

Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1 Alat Pelindung Diri (APD)

2. Sepatu Keselamatan / Safety Boot