LAPORAN PEMERIKSAAN

KANTOR BADAN ( X ) KEMAJUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN.

PENGHUBUNG DAERAH ( X ) PENYELESAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN.
PROVINSI KALIMANTAN ( ) PENYELESAIAN MASA PEMELIHARAAN.
TIMUR.
Nomor : 012/Pribadi/P.Bp/XI/2021
Tanggal : 24 Desember 2021

PEKERJAAN : BELANJA PERBAIKAN PERMUKAAN DINDING YANG

RETAK/BOCOR DENGAN METODE WATERPROOFING DAN PENGECATAN
DINDING BAGIAN LUAR SISI SEBELAH KANAN DAN KIRI GEDUNG KANTOR JL.
KRAMAT II NO.42 JAKARTA .

Pada hari ini, hari Jumat tanggal Dua Puluh Empat bulan Desember tahun dua ribu dua puluh
satu (24-12-2021) Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : IR. SUGIYANTO..

Jabatan : Koordinator Pengawas Lapangan.
Perusahaan : Per-orangan.

II. N a m a. : Fauza Rijmi

Jabatan : Project Manajer
Perusahaan : CV.KREASINDO
Alamat : Kabupaten Pidie Jaya, Kelurahan/ Desa Dayah
Baroh, Kecamatan Ulim
Telah mengadakan pemeriksaan pelaksanaan pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

a. SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA. Pekerjaan belanja perbaikan permukaan dinding

yang retak/bocor dengan metode waterproofing dan
pengecatan dinding bagian luar sisi sebelah kanan
dan kiri gedung kantor jl. Kramat ii no.42 jakarta
Nomor : 017/SP-Tender.LPSE.WP/Banhub/X/2021
Tanggal, 8 Oktober 2021

b. Perubahan-Pekerjaan ADD- : -
: -

1. LINKUP PEMERIKSAAN . ( Yang diberi tanda X untuk dimaksud)

( X ) Kemajuan pelaksanaan pekerjaan untuk Pembayaran Angsuran
( X ) Pelaksanaan Pekerjaan selesai untuk Penyerahan Pertama.
( ) Pekerjaan Pemeliharaan selesai untuk Penyerahan Kedua.
2. HASIL PEMERIKSAAN ( Yang diberi tanda X untuk yang dimaksud )

( X ) Kemajuan pelaksanaan pekerjaan sampai dengan tanggal. 24

Desember 2021 telah mencapai 100 % , sehingga Berita Acara
Pemeriksaan dapat dibuat.

( X ) Pelaksanaan Pekerjaan telah mencapai 100 % , sehingga

Penyerahan Peratama dapat dilaksanakan.

( ) Pelaksanaan Pemeliharaan telah selesai, sehingga Penyerahan Kedua

dapat dilaksanakan.

Demikian Laporan Pemeriksaan ini dibuat dalam rangkap 4 (exemplar) untuk dapat digunakan
seperlunya.

Pengawas Perseorangan. Kontraktor,

CV.KREASINDO

S U G I Y A N T O. Ir. FAUSZAN RIJMI

Project Manager.

Disetujui.
Pengawas Badan Penghubung

YULIANTI,S.STP
19920712 201406 2 001

Mengetahui dan Menyetujui,

Badan Penghubung Daerah
Pejabat Pembuat Komitmen

ABDUL MUNIF, S.Sos

NIP.19661015 200112 1 001
 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN DALAM
RANGKA
SERAH TERIMA PERTAMA (P H O)
UNTUK :

PEKERJAAN : BELANJA PERBAIKAN PERMUKAAN DINDING YANG

RETAK/BOCOR DENGAN METODE WATERPROOFING DAN
PENGECATAN DINDING BAGIAN LUAR SISI SEBELAH KANAN DAN
KIRI GEDUNG KANTOR JL. KRAMAT II NO.42 JAKARTA .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
NO : 010 /BA-LP/Pribadi / XII/2021

Pada hari ini, hari Jumat tanggal dua puluh empat bulan Desember tahun dua ribu dua puluh satu (24-
12-2021) Kami yang bertanda tangan dibawah ini, telah melakukan Pemeriksaan bersama terhadap
Pelaksana Pekerjaan : Belanja Perbaikan permukaan dinding yang retak/bocor dengan Metode
Waterproofing dan Pengecatan dinding bagian luar sisi sebelah kanan dan kiri Gedung Kkantor jl.
Kramat ii no.42 jakarta .yang dilaksanakan berdasarkan :

a. Surat Perintah Kerja Sama : Nomor: 017/SP-Tender.LPSE.WP/Banhub/X/2021

b. Biaya : Rp. 419.566.552,00-
c. Waktu Pelaksanaan : tgl, 11 Nopember s/d 24 Desember 2021.

a. Surat Perubahan /CCO : Nomor : 010/BAPP/TK/BP-KT/ XI/2021

e. Biaya : Tanggal, 10 Nopember 2021
f. Waktu Pelaksanaan : Rp. 419.566.552,00-( Tetap )
: Berubah sesuai dengan kondisi Lapangan.

Pemeriksaan dilapangan dilaksanakan dalam rangka Serah Terima Pertama pekerjaan tersebut diatas
oleh :

1. Team Teknik Badan Penghubung Prov. Kaltim.

2. Konsultan Pengawas (Per seorangan)
3. Kontraktor CV.KREASINDO

Dengan hasil sebagai berikut :

1. Bahwa Pelaksana Pekerjaan Belanja Perbaikan permukaan dinding yang retak/bocor
dengan Metode Waterproofing dan Pengecatan dinding bagian luar sisi sebelah kanan
dan kiri Gedung Kkantor jl. Kramat ii no.42 jakarta, telah selesai dilaksanakan 100 %.
 2. Bahwa Kontraktor CV.KREASINDO, harus melaksanakan pemeliharaan selama 90 (Sembilan
puluh) hari kalender, Selama masa pemeliharaan Kontraktor berkewajiban melakukan
perbaikan-perbaikan, penyempurnaan pekerjaan atas kerusakan yang terjadi selama masa
pemeliharaan dan biaya yang timbul menjadi tanggung jawab Kontraktor.

3. Telah diadakan pemeriksaa lapangan terhadap Pelaksanaan Pekerjaan dengang hasil terlampir,
sehingga dapat diterbitkan Berita Acara Serah Terima Pertama. (Terlampir hasil Cheklist
Pekerjaan).

Demikian Berita Acara Hasil pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

1. Team Teknik Badan Penghubung,

a. Yulianti,S.STP a. .........................

3. Konsultan Pengawas.

b. Sugiyanto Ir b. .........................

c. Zogy Riza Afrizal c. .........................

3. Kontraktor CV,KREASINDO

d. Azrai’e (Direktur Utama ) d. .........................

e. Fauzan Rijmi (Proyek Manager) e. ....................

Mengetahui dan Menyetujui,

Badan Badan Penghubung Daerah
Pejabat Pembuat Komitmen

ABDUL MUNIF, S.Sos

NIP.19661015 200112 1 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Pengadaan Barang/Jasa : Nomor : 01/BA.STP/BANHUB/XII/2021
PEKERJAAN : BELANJA PERBAIKAN PERMUKAAN DINDING Tanggal : 24 Desember 2021
YANG RETAK/BOCOR DENGAN METODE WATERPROOFING
DAN PENGECATAN DINDING BAGIAN LUAR SISI SEBELAH
KANAN DAN KIRI GEDUNG KANTOR JL. KRAMAT II NO.42
JAKARTA .

Pada hari ini Jumat, tanggal dua puluh empat bulan Desember tahun Dua ribu dua puluh satu (24-12-
2021), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ABDUL MUNIF . S.Sos.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Badan Penghubung provinsi Kalimantan timur
berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Kalimantan Timur Nomor : 954/53/I-
BPKAD/2020 tanggal 02 Desember 2020
Alamat : Jln. Kramat II No. 42 Kel. Kwitang Kec. Senen, Jakarta Pusat.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Badan Penghubung
Provinsi Kal-Tim, yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

II. Nama : AZRAI’E

Jabatan : Direktur Utama CV.KREASINDO
Alamat : Kabupaten Pidie Jaya, Kelurahan/ Desa Dayah Baroh, Kecamatan Ulim

Untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Penyelesaian Hasil Opname Pekerjaan Nomor :

012/Pribadi/P.Bp/XI/2021 Tanggal 24 Desember 2021 untuk :
- Pengadaan Barang/Jasa : Jasa Konstruksi , Pekerjaan Belanja Perbaikan permukaan dinding
yang retak/bocor dengan Metode Waterproofing dan Pengecatan dinding bagian luar sisi sebelah
kanan dan kiri Gedung Kkantor jl. Kramat ii no.42 jakarta
- Dilaksanakan oleh : CV.KREASINDO
- Berdasarkan SPK Nomor : Nomor: 017/SP-Tender.LPSE.WP/Banhub/X/2021, Tanggal 11
Oktober 2021 dan Berita Acara Perubahan (CCO) Nomor : 010/BAPP/TK/BP-KT/ XI/2021
Tanggal,10 Nopember 2021.
Dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima penyerahan pekerjaan tersebut diatas dengan
baik dari PIHAK KEDUA.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Pejabat Pembuat Komitmen

Azrai’e ABDUL MUNIF, S.Sos

Direktur Utama. NIP.19661015 200112 1 001