Hari :

Tanggal :
SURAT PERNYATAAN INDUKSI
Proyek :
Tamu / Staff Proyek / Pekerja ……………………..…………………………………. *)

Yang bertanda-tangan di bawah ini, saya :

Nama : .……………………………………………………………………………………………………………

Tempat dan tanggal lahir : …………………………………,…………………………………………………………………………

*)
No KTP/SIM/Passport : .……………………………………………………………………………………………………………

Alamat lengkap : .……………………………………………………………………………………………………………

.……………………………………………………………………………………………………………

.……………………………………………………………………………………………………………

No telepon / HP *) : .……………………………………………………………………………………………………………

No kontak darurat : .……………………………………………………………………………………………………………

Nama kontak ………………………………………………………………………………………

*)
suami / istri / anak / saudara / teman / tetangga

1. Menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan dan memahami tentang hal-hal berikut ini :

Tujuan Induksi/orientasi Area kerja bahaya hari ini dan akses

Kebijakan Perusahaan dan Proyek Pendampingan tamu
Organisasi Proyek, P2K3 dan Tanggap Darurat Bekerja di ketinggian
Fasilitas gawat darurat Bekerja di ruang terbatas
Welfare Menggunakan mesin bor dan gerinda
Rambu-rambu Panel listrik, kabel dan konektor
Alat pelindung diri Bar bender dan bar cutter
Peraturan proyek Pengelasan
Operasi pengangkatan (lifting) Material dan limbah b3
Chipping Beton dan Pembongkaran Housekeeping
Transportasi Jam kerja
Kejadian gawat darurat Pelaporan Kecelakaan kerja
Tool box talk general tool box meeting Penghargaan dan sanksi

2. Berjanji mengikuti seluruh peraturan yang telah dijelaskan tersebut diatas dan menerima sanksi yang
diberikan atas pelanggaran yang saya perbuat.

………………, …………….2018 Diijinkan memasuki site oleh,

Lampiran
Copy Surat Foto
ID Dokter

__________________ _________________
Nama & Tanda tangan Petugas Orientasi

Induksi/Orientasi Proyek - PT NINDYA KARYA (Persero)