BERITA ACARA VERIFIKASI PENGADUAN

Nomor : .....................................................

Pada hari ini.................................. tanggal, ……............................... bulan ……………........

Tahun…………………………… Pukul …………..... kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Jabatan :
3. Nama :
NIP :
Jabatan :
4. Nama :
NIP :
Jabatan :
5. Nama :
NIK :
Jabatan :
telah melakukan verifikasi pengaduan terhadap dugaan :

1. Pokok Pengaduan *) :
Media yang tercemar/rusak *) :
Lokasi/Tempat :

2. Sumber :
Nama kegiatan / usaha
:
Jenis Usaha
:
Alamat

melalui kegiatan sebagai berikut: **)

1. ………………………………………………........................................................................
2. ………………………………………………........................................................................
3. ………………………………………………........................................................................
Dari verifikasi tersebut di atas telah ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :

1. ………………………………………………......................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………............

Pelaksanaan verifikasi pengaduan dan temuan fakta-fakta tersebut telah diketahui dan
dibenarkan oleh pihak penanggungjawab usaha dan/atau kegiatan :

1. Nama :
Jabatan :

2. Nama :
Jabatan :

Demikian Berita Acara Verifikasi Pengaduan dibuat dengan sebenar benarnya

Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan

1. ……………………… 1. ………………………
2. ……………………… 2. ………………………
3. ……………………… 3. ………………………
4. ……………………… 4. ……………………….

Penanggungjawab Tanda Tangan

Usaha dan/atau kegiatan

1. ……………………… 1. ………………………
2. ……………………… 2. ………………………
Saksi-saksi
1. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda Tangan :

2. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda Tangan :
*) Disesuaikan dengan objek pengaduan
**) Yang dimaksud dengan kegiatan adalah semua kegiatan yang dilakukan selama melakukan verifikasi lapangan.