Area :

SURAT PERNYATAAN INDUKSI

Hari :
Tamu / Staff Proyek / Pekerja
Tanggal :
……………………………….*)

Yang bertanda-tangan di bawah ini, saya :

NAMA :.…………………………………………………………………………………………………………………

Tempat dan tanggal lahir : …………………………………,

………………………………………………………………………… No KTP/SIM/Passport *)
: .

…………………………………………………………………………………………………………… Alamat lengkap : .

………………………………………………………………………………………………………….……..

.……………………………………………………………………………………………………………

…….……………………………………………………………………………………………………………

No telepon / HP *) : .…………………………………………………………………………………………………………….....

No kontak darurat : .……………………………………………………………………………………………………….........

Nama kontak ………………………………………………………………………………………

suami / istri / anak / saudara / teman / tetangga *)

1. Menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan dan memahami tentang hal-hal berikut ini :

Tujuan Induksi/orientasi Kebijakan Perusahaan dan Proyek Area kerja bahaya hari ini dan akses
Organisasi Proyek, P2K3 dan Tanggap Darurat Fasilitas gawat darurat Pendampingan tamu
Welfare Bekerja di ketinggian Bekerja di
Rambu-rambu ruang terbatas
Alat pelindung Menggunakan mesin bor dan gerinda Panel listrik,
diri Peraturan kabel dan konektor
proyek Bar bender dan bar cutter
Operasi pengangkatan (lifting) Pengelasan
Chipping Beton dan Material dan limbah
Pembongkaran Lalu lintas di b3 Housekeeping / 5R
proyek. Jam kerja
Kejadian gawat darurat Pelaporan Kecelakaan
Tool Box Talk dan General Tool Box Meeting kerja Penghargaan dan
sanksi

2. Saya telah menerima pegarahan Keselamatan dan Kesehatan kerja (Safety Induction ),saya telah
mengerti dan akan melaksankan Aturan Keselamatan Kerja yang telah disampaikan dalam
menjalankan aktivitas di project ini.
Jaro, 2023

Yang memberikan inductoin Yang diberikan induction

Nama & Tanda tangan

Pembangunan Embung Jaro, Kab.Tabalong