INCIDENT REPORT & INVESTIGATION FORM

No. Dok. …............. Revisi 0

Tanggal Efektif …............. Halaman 4 of 5
D. ANALISIS KECELAKAAN (5 WHY'S & TEORI DOMINO)

PENJELASAN:
1. Rusaknya rambu-rambu safety
2. Terjadi accident tubrukan DT yang mengakibatkan rusaknya rambu-rambu safety di jalan hauling Pit to Disposal.
3. Bapak alimuddin selaku driver DT 07, mengendarai DT tujuan pit to disposal, dan tiba-tiba DT 07 menabrak rambu-
rambu safety di jalan hauling.
4. Kejadian tersebut dikarenakan bapak alimuddin lemas dan tidak fokus dan beliau belum sarapan di pagi hari, dan
memaksakan untuk tetap bekerja pada hari tersebut, sehingga berkendara secara tidak aman.
5. Kurangnya himbauan dan masukan kepada para karyawan pada saat akan memulai jam kerja, untuk tetap safety dan
mementingkan kesehatan dari masing-masing karyawan.

Keterangan:
Buat penjelasan untuk setiap tahapan analisisnya.
1. Kerugian (mempertimbangkan manusia, peralatan, material dan lingkungan)
2. Kejadian (penjelasan singkat kejadian atau penyebab kerugian)
3. Penyebab Langsung (TTA dan KTA)
4. Penyebab Dasar (Faktor Pribadi dan Faktor Pekerjaan)
5. Lemahnya Pengendalian (mempertimbangkan program, standar dan kepatuhan dari manajemen)