PT.

Xxxxxxxxxxx

Surat Izin Kerja Aman (SIKA) No Dokument : SOP-K3-0X-FM-01

Revisi & Tanggal : #0 / 01 Nop 2020

Fasilitas : No Izin :

 Kerja Panas  Kerja Galian  Ruang Terbatas  Bekerja di Ketinggian  Survey Hutan
 Penggunaan Bahan B3  Chainsaw  Alat Berat  Operasi Boat  Listrik  ……………..

1. Deskripsi / Lokasi Pekerjaaan : 2. Masa Berkalu Izin

Dari :
Sampai :

Jumlah Tenaga Kerja :

Peminta Izin Kerja : Pemberi Izin
Pemegang Izin :
3. Isolasi

4. Bahaya

5. Pengendalian

6. Pengecekan Pekerjaan 7. Penutupan Izin

(Pekerjaan atau kegiatan di atas telah selesai, tempat (Pekerjaan telah diinspeksi dan telah selesai)
kerja telah ditinggalkan dalam keadaan aman, bersih
dan rapi)

Inspector
Pemberi Izin