Nomor : UBP-HSE-FR-08-03

SURAT IJIN BEKERJA Revisi : 00

PT.USAHA BAKTI PERKSA (SIB)
Tanggal :

.1. PROYEK : 2. No. SIB :

3. Khusus untuk pekerjaan dibawah ini dapat dimulai setelah ada SIB dari Safety Supervisor

1. Pemasangan atau pembongkaran 5. Pekerjaan pada hari libur atau 11. Pekerjaan lain-lain :
Tower Crane, Alimax dan lain-lain. lembur.
2. Pemasangan atau pembongkaran 6. Pekerjaan pengelasan.
scaffolding dalam jumlah yang
banyak dan tinggi 7. Pekerjaan pengaspalan jalan.

3. Pemasangan atau pembongkaran 8. Pekerjaan galian.

safety net (jaring pengaman). 9. Pekerjaan diatas permukaan/didalam
4. Pembongkaran bangunan. air.
10. Pekerjaan di ketinggian.

4. PERMOHONAN IJIN BEKERJA (Diisi oleh Pemohon)

a. Jenis Pekerjaan :
b. Untuk bekerja pada hari/tanggal :
c. Alat yang digunakan :
d. Lokasi/area kerja :
e. Jumlah pekerja :
Yang mengajukan Ijin Bekerja Mengetahui :
Nama Subkontraktor / Mandor PT. Usaha Bakti Perkasa
Penanggung jawab Lapangan PM/SM Subkon/Mandor

( ______________________ )
( ______________________ ) ( ______________________ )

5. PEMERIKSAAN SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI (Diperiksa oleh Safety Supervisor)

a. Hasil pemeriksaan diberi tanda “√” (sesuai) atau “X” (tidak sesuai) pada kotak yang ada
 Keamanan & kenyamanan area kerja
 Kesesuaian alat yang digunakan
 Ketersediaan Alat Pelindung Diri (Jelaskan : )
 Ketersediaan Alat Pengaman Kerja (Jelaskan : )
 Dikoordinasikan dengan pekerjaan lain, di area dan waktu yang sama
(Jelaskan :
)
b. Rekomendasi dari hasil pemeriksaan

6 IJIN BEKERJA SELESAI

 Nomor : UBP-HSE-FR-08-03
SURAT IJIN BEKERJA Revisi : 00
PT.USAHA BAKTI PERKSA (SIB)
Tanggal :

Hasil Pemeriksaan :
Hari : Tanggal : Jam : Mengetahui :
Beri tanda “√” pada kotak yang tersedia Safety Officer
 Belum selesai.
 Sudah selesai.
 Untuk melanjutkan pekerjaan harus ada SIB yang baru.
( ___________________ )