JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) FORM

NAMA PEKERJAAN : Instal MCC NO. DOKUMEN : FRM-HSE-04-01

LOKASI : Proses Revision : 00

DEPT / SECTION (Penanggung Jawab Pelaksana): Tanggal Efektif : 01 April 2018

NAMA KONTRAKTOR (Bila Kontraktor) : PT. WELTES

PENANGGUNG JAWAB : Sabarudin

Centang semua bahaya potensial atau yang akan diantisipasi

Pipa Panas Penggunaan Alat Berat Bekerja di Ketinggian (Scaffolds, ladders)
Elektrikal Traffic Pattern (Mobile Equipment ) Overhead crane
Elektrikal (Isolation) Pemompaan Sementara & Fasilitas Transfer Pekerjaan Pembongkaran
Kerja Panas (Hot Work) Cuaca Ekstrim Penggunaan Bahan Kimia
Kerja di Ruang Terbatas (Confined Space) Peralatan Pengeboran Bekerja dengan alat yang bergerak
Pemasangan dan Pembongkaran Alat Hydrotest Pengeboran , Gerinda, Pemotongan
Pekerjaan Penggalian Uji Tekanan Bekerja di Area Berbahaya
Stored Pressure System (Propane, NH3) Overhead Power-lines (e.g. - Designated Substances)
Radiography / X-Ray Testing Hydro-blasting / Sand-blasting Lain - Lain :

Pengendalian untuk mengurangi atau

Urutan Pekerjaan Potential Hazard (Bahaya Potensial)
menghilangkan bahaya potensial

Pastikan pekerja menggunakan APD untuk

1. Pekerjaan panas pemasangan MCC 1 terkena kilatan las dari proses pengelasan 1 pekerjaan pengelasan berupa kap las, apron,
lengkap dengan kaca hitam

Pastikan pekerja menggunakan APD untuk

2. 2 terkena spatter dari proses penggerindaan 2 pekerjaan pengelasan berupa kap las, apron,
lengkap dengan kaca bening
Pastikan area tersebut bersih dari barang
3. 3 Spatter mengenai barang mudah terbakar 3
mudah menyala/mudah terbakar

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

Page 1 of 2
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) FORM
Peralatan/perlengkapan yang diperlukan, terkait dengan safety :
Pastikan Area bersih dari barang mudah terbakar

Personal Protective Equipment :

PPE Specifics : Safety Helmet Pelindung Mata Safety Shoes

Pelindung Telinga Sarung Tangan Baju Kerja (Coverall)

Lain-Lain :......................................................

Pihak berwenang yang perlu diberi saran :

Metode pembuangan sampah/limbah termasuk yang terkontaminasi B3:

INFORMASI KESELAMATAN

Disiapkan oleh : Rinaldi Posisi : HSE Officer Tanggal : 17/04/2023

Personel yang akan melakukan pekerjaan ini
Nama : Tanda Tangan : Tanggal :

1 Sabarudin 1

2 2

3 3

4 4

5 5

Diperiksa oleh : Posisi : Tanggal : Ttd :

Ditinjau oleh : Posisi : Tanggal : Ttd :

Page 2 of 2