JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) FORM

NAMA PEKERJAAN : Erection Platform NO. DOKUMEN : FRM-HSE-04-01

LOKASI : Boiler 2 Revision : 00

DEPT / SECTION (Penanggung Jawab Pelaksana): Tanggal Efektif : 01 April 2018

NAMA KONTRAKTOR (Bila Kontraktor) : PT. WELTES

PENANGGUNG JAWAB : Subiyanto

Centang semua bahaya potensial atau yang akan diantisipasi

Pipa Panas Penggunaan Alat Berat Bekerja di Ketinggian (Scaffolds, ladders)
Elektrikal Traffic Pattern (Mobile Equipment ) Overhead crane
Elektrikal (Isolation) Pemompaan Sementara & Fasilitas Transfer Pekerjaan Pembongkaran
Kerja Panas (Hot Work) Cuaca Ekstrim Penggunaan Bahan Kimia
Kerja di Ruang Terbatas (Confined Space) Peralatan Pengeboran Bekerja dengan alat yang bergerak
Pemasangan dan Pembongkaran Alat Hydrotest Pengeboran , Gerinda, Pemotongan
Pekerjaan Penggalian Uji Tekanan Bekerja di Area Berbahaya
Stored Pressure System (Propane, NH3) Overhead Power-lines (e.g. - Designated Substances)
Radiography / X-Ray Testing Hydro-blasting / Sand-blasting Lain - Lain :

Pengendalian untuk mengurangi atau

Urutan Pekerjaan Potential Hazard (Bahaya Potensial)
menghilangkan bahaya potensial
Memastikan para pekerja yang bekerja di
tempat tinggi dalam kondisi yang sehat,
1. Bekerja di ketinggian 1 Terjatuh dari ketinggian 1 gunakan full body harness, dan pastikan area
yang berbatasan dengan ujung area sudah di
tandai
Selalu sedia air putih dan membuat atap atau
2. 2 Heat Stress 2 melindungi kepala dengan kain basah untuk
mencegah dehidrasi

3.

Erection Material Platform 1 Material Terjatuh Pastikan material sudah terikat dengan baik,
4. 1 dan kondisikan area sekitar erection sudah
bersih dari aktifitas pekerja (kecuali Rigger)
2 Pekerja Terjepit Pastikan koordinasikan untuk kondisi antara
pekerja yang memasang structure dan operator
5. 2
crane agar proses erection dapat berjalan
dengan baik
3 Sling Putus pastikan kondisi sling baja dari crane dalam
kondisi yang baik sehingga sling dapat
6. 3
melakukan proses pengangkatan dengan
beban maksimal kapasitas

7.

Cuaca Ekstrem Pastikan pekerja tetap menjaga kesehatannya

8. 1 Penyakit Flu terhadap pekerja 1 dengan pemenuhan kebutuhan vitamin dan
suplemen peningkat anti bodi

tetap menjaga kesehatan pekerja dengan buah-

9. 2 Daya tahan tubuh pekerja menurun 2
buahan dan susu

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

Page 1 of 2
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) FORM
Peralatan/perlengkapan yang diperlukan, terkait dengan safety :
Gunakan Full Body Harness

Personal Protective Equipment :

PPE Specifics : Safety Helmet Pelindung Mata Safety Shoes

Pelindung Telinga Sarung Tangan Baju Kerja (Coverall)

Lain-Lain :......................................................

Pihak berwenang yang perlu diberi saran :

Metode pembuangan sampah/limbah termasuk yang terkontaminasi B3:

INFORMASI KESELAMATAN

Disiapkan oleh : Rinaldi Posisi : HSE Officer Tanggal : 17/04/2023

Personel yang akan melakukan pekerjaan ini
Nama : Tanda Tangan : Tanggal :

1 Subianto 1

2 Adit 2

3 Rokim 3

4 4

5 5

Diperiksa oleh : Posisi : Tanggal : Ttd :

Ditinjau oleh : Posisi : Tanggal : Ttd :

Page 2 of 2