PT. WIJAYA KARYA (PERSERO), TBK.

PROYEK UIII DEPOK PAKET II

Jenis Kegiatan / Pekerjaan :

Lokasi Kegiatan / Pekerjaan :
Pelaksana / Pelaksana Utama :
SHE :
Tanggal dibuat :

Alat Pelindung Diri yang diperlukan **) : Helm Safety

NO Langkah Kerja Potensi Baha

1 Tahapan Persiapan 1) Truk Mixer (bermuatan) terg
2) selang pompa menimpa pek
3) Kaki terluka akibat terkena i

2 Proses Pengecoran 1) Mata terkena percikan air se

2) Tangan terasa nyeri pada saa
3) Bekisting jebol pada saat dila
4) anggota badan tertimpa buc
5) Jatuh dari ketinggian
6) bahan cor mengiritasi kulit

AKK dibuat untuk melengkapi pengajuan ijin bekerja K3 sesuai lingkup peke

*) = Coret yang tidak perlu **) : beri tanda ceklis (√) di ko

Keterangan :
- Urutan Pekerjaan : Langkah - langkah aktivitas mulai dari p
termasuk alat yang digunakan s/d peny
- Potensi Bahaya : semua bahaya yang timbul terhadap ke
dan lingkungan kerja untuk setiap langk
- Penanggulangan : Tindakan yang dilakukan / langkah peng
(menghilangkan/mengganti/mengendali
- Penanggung Jawab : Yang bertanggung jawab terhadap aktiv
akan dilakukan
Catatan :
Dalam hal Pejabat Enjiniring tidak ada di Site, maka otorisasi review
lain yang memiliki keahlian terkait pekerjaan
PERSERO), TBK. ANALISIS KESELAMAT
PAKET II
(JOB SAFETY ANA

Pengecoran
Proyek uiii depok
Jati Prayogo
Budi Kusmanto
5/13/2019

Helm Safety Sepatu Safety

Sarung Tangan Kacamata Safety

Potensi Bahaya, PAK, & Pencemaran Lingkungan

k Mixer (bermuatan) tergelincir/selip di jalan akses pada waktu hujan
ang pompa menimpa pekerja saat dilakukan persiapan pengecoran
ki terluka akibat terkena ikatan bendrat

ta terkena percikan air semen pada saat proses penuangan

ngan terasa nyeri pada saat menggunakan vibrator
kisting jebol pada saat dilakukan pengecoran
ggota badan tertimpa bucket pengecoran
uh dari ketinggian
han cor mengiritasi kulit

rja K3 sesuai lingkup pekerjaan dalam metode kerja

beri tanda ceklis (√) di kolom yang sesuai

gkah aktivitas mulai dari persiapan,
yang digunakan s/d penyelesaian
a yang timbul terhadap keselamatan, kesehatan,
n kerja untuk setiap langkah kerja
g dilakukan / langkah pengamanan
an/mengganti/mengendalikan/APD/APK) Tanggal
gung jawab terhadap aktivitas yang
Nama

te, maka otorisasi review JSA dapat dilakukan oleh personil Jabatan
an
LISIS KESELAMATAN KERJA
JOB SAFETY ANALYSIS)

No. JSA
Revisi ke-
Referensi HIRARC

acamata Safety Safety Body Harness Safety Vest ......................

ngan Penanggulangan
aktu hujan Adm : Melakukan perawatan/perbaikan rutin untuk jalan ak
gecoran Adm : memasang rambu-rambu akses jalan
APD : Menggunakan Sepatu safety, Sarung tangan dan helm

Adm : Melakukan inspeksi bekisting dan perkuatan scaffold

Adm : pengangkatan harus sesuai dengan lifting plan
APD : Menggunakan sarung tangan, kacamata safety, dan fu
Body harness
 Dibuat Oleh Direview Oleh

Tanggal
Nama

Jabatan Pelaksana Pj. SHE

 :
: 01
: UIII DEPOK

.....................

gulangan Penanggung Jawab

utin untuk jalan akses Produksi
an SHE
g tangan dan helm Semua Unit

perkuatan scaffolding Engineer & SHE

n lifting plan Semua Unit
mata safety, dan full
Direview Oleh Disetujui Oleh

MP / MK/ Pelut/ Manajer

Pj. Enjiniring Pabrik/ Manajer Plant/ Manajer
Umum
 PT. WIJAYA KARYA (PERSERO), TBK.
PROYEK

Jenis Kegiatan / Pekerjaan :

Lokasi Kegiatan / Pekerjaan :
Pelaksana / Pelaksana Utama :
SHE :
Tanggal dibuat :

Alat Pelindung Diri yang diperlukan **) : Helm Safety Safety S

NO Langkah Kerja Potensi Bahay

1.
2.

3.
4.
5.
6.

AKK dibuat untuk melengkapi pengajuan ijin bekerja K3 sesuai lingkup peke
*) = Coret yang tidak perlu **) : beri tanda ceklis (√) di kolo
Keterangan :
- Urutan Pekerjaan : Langkah - langkah aktivitas mulai dari p
termasuk alat yang digunakan s/d peny
- Potensi Bahaya : semua bahaya yang timbul terhadap ke
dan lingkungan kerja untuk setiap langk
- Penanggulangan : Tindakan yang dilakukan / langkah peng
(menghilangkan/mengganti/mengendali
- Penanggung Jawab : Yang bertanggung jawab terhadap aktiv
akan dilakukan
Catatan :
Dalam hal Pejabat Enjiniring tidak ada di Site, maka otorisasi review
personil lain yang memiliki keahlian terkait pekerjaan
(PERSERO), TBK. ANALISIS KESELAMATAN
(JOB SAFETY ANALYS

Helm Safety Safety Shoes Sarung Tangan Kacamata Safety

Potensi Bahaya, PAK, & Pencemaran Lingkungan

kerja K3 sesuai lingkup pekerjaan dalam metode kerja
beri tanda ceklis (√) di kolom yang sesuai

angkah aktivitas mulai dari persiapan,

at yang digunakan s/d penyelesaian
ya yang timbul terhadap keselamatan, kesehatan,
gan kerja untuk setiap langkah kerja
ng dilakukan / langkah pengamanan
gkan/mengganti/mengendalikan/APD/APK) Tanggal
ggung jawab terhadap aktivitas yang
Nama

Site, maka otorisasi review JSA dapat dilakukan oleh Jabatan

it pekerjaan
S KESELAMATAN KERJA
B SAFETY ANALYSIS)

No. JSA
Revisi ke-
Referensi HIRARC

Kacamata Safety Safety Body Harness Safety Vest ......

ngan Penanggulangan
 Dibuat Oleh Direview Oleh

Tanggal
Nama

Jabatan Pelaksana Pj. SHE

 :
:
:

......

ngan Penanggung Jawab

Direview Oleh Disetujui Oleh
 MP / MK/ Pelut/ Manajer
Pj. Enjiniring Pabrik/ Manajer Plant/ Manajer
Umum