PT. WIJAYA KARYA (PERSERO), TBK.

PROYEK UIII DEPOK PAKET II

Jenis Kegiatan / Pekerjaan :

Lokasi Kegiatan / Pekerjaan :
Pelaksana / Pelaksana Utama :
SHE :
Tanggal dibuat :

Alat Pelindung Diri yang diperlukan **) : Helm Safety

NO Langkah Kerja Potensi Baha

1 Persiapan Alat dan Material 1) Tertimpa kaleng thinner
2) Pekerja mengalami luka mem
3) Tumpahan thinner dan cat

2 Persiapan Lokasi 1) Pekerja mengalami gangguan

2) Debu akibat pekerjaan pemb
3 Pelaksanaan 1) Tumpahan thinner dan cat
2) mencemari lingkungan
3) dapat menyebabkan ganggu
4) Area kerja yang lain terkena
AKK dibuat untuk melengkapi pengajuan ijin bekerja K3 sesuai lingkup peke

*) = Coret yang tidak perlu **) : beri tanda ceklis (√) di ko

Keterangan :
- Urutan Pekerjaan : Langkah - langkah aktivitas mulai dari p
termasuk alat yang digunakan s/d peny
- Potensi Bahaya : semua bahaya yang timbul terhadap ke
dan lingkungan kerja untuk setiap langk
- Penanggulangan : Tindakan yang dilakukan / langkah peng
(menghilangkan/mengganti/mengendali
- Penanggung Jawab : Yang bertanggung jawab terhadap aktiv
akan dilakukan
Catatan :
Dalam hal Pejabat Enjiniring tidak ada di Site, maka otorisasi review
lain yang memiliki keahlian terkait pekerjaan
PERSERO), TBK. ANALISIS KESELAMATA
PAKET II
(JOB SAFETY ANAL

Pengecetan
Proyek uiii depok
Jati Prayogo
Budi Kusmanto
5/13/2019

Helm Safety Sepatu Safety

Sarung Tangan Kacamata Safety

Potensi Bahaya, PAK, & Pencemaran Lingkungan

timpa kaleng thinner
kerja mengalami luka memar
mpahan thinner dan cat

kerja mengalami gangguan pernafasan dan iritasi pada mata

bu akibat pekerjaan pembersihan area
mpahan thinner dan cat
ncemari lingkungan
pat menyebabkan gangguan pernafasan dan iritasi pada kulit
a kerja yang lain terkena paparan cat
rja K3 sesuai lingkup pekerjaan dalam metode kerja

beri tanda ceklis (√) di kolom yang sesuai

gkah aktivitas mulai dari persiapan,

yang digunakan s/d penyelesaian
a yang timbul terhadap keselamatan, kesehatan,
n kerja untuk setiap langkah kerja
g dilakukan / langkah pengamanan
an/mengganti/mengendalikan/APD/APK) Tanggal
gung jawab terhadap aktivitas yang
Nama

te, maka otorisasi review JSA dapat dilakukan oleh personil Jabatan
an
SIS KESELAMATAN KERJA
OB SAFETY ANALYSIS)

No. JSA
Revisi ke-
Referensi HIRARC

acamata Safety Safety Body Harness Safety Vest ......................

ngan Penanggulangan
Eng : Gunakan alas berupa kain/lapisan pelindung yang ber
Adm : Galon cat dikumpulkan kembali di satu tempat
APD : Gunakan APD Standard di sesuaikan dengan jenis pek

a APD :Menggunakan APD standart (Masker &Kacamata safet

Adm : Menyediakan tampungan untuk tumpahan thinner

Adm : Gunakan alas berupa kain/lapisan pelindung yang be
APD : Gunakan APD sesuai jenis pekerjaan (Masker, sarung
kacamata safety)
 Dibuat Oleh Direview Oleh

Tanggal
Nama

Jabatan Pelaksana Pj. SHE

 :
: 01
: UIII DEPOK

.....................

langan Penanggung Jawab

elindung yang bersih Semua Unit
satu tempat Semua Unit
n dengan jenis pekerjaanya SHE

r &Kacamata safety) Semua Unit

SHE
mpahan thinner Semua Unit
pelindung yang bersih Semua Unit
n (Masker, sarung tangan & SHE
Direview Oleh Disetujui Oleh

MP / MK/ Pelut/ Manajer

Pj. Enjiniring Pabrik/ Manajer Plant/ Manajer
Umum
 PT. WIJAYA KARYA (PERSERO), TBK.
PROYEK

Jenis Kegiatan / Pekerjaan :

Lokasi Kegiatan / Pekerjaan :
Pelaksana / Pelaksana Utama :
SHE :
Tanggal dibuat :

Alat Pelindung Diri yang diperlukan **) : Helm Safety Safety S

NO Langkah Kerja Potensi Bahay

1.
2.

3.
4.
5.
6.

AKK dibuat untuk melengkapi pengajuan ijin bekerja K3 sesuai lingkup peke
*) = Coret yang tidak perlu **) : beri tanda ceklis (√) di kolo
Keterangan :
- Urutan Pekerjaan : Langkah - langkah aktivitas mulai dari p
termasuk alat yang digunakan s/d peny
- Potensi Bahaya : semua bahaya yang timbul terhadap ke
dan lingkungan kerja untuk setiap langk
- Penanggulangan : Tindakan yang dilakukan / langkah peng
(menghilangkan/mengganti/mengendali
- Penanggung Jawab : Yang bertanggung jawab terhadap aktiv
akan dilakukan
Catatan :
Dalam hal Pejabat Enjiniring tidak ada di Site, maka otorisasi review
personil lain yang memiliki keahlian terkait pekerjaan
(PERSERO), TBK. ANALISIS KESELAMATAN
(JOB SAFETY ANALYS

Helm Safety Safety Shoes Sarung Tangan Kacamata Safety

Potensi Bahaya, PAK, & Pencemaran Lingkungan

kerja K3 sesuai lingkup pekerjaan dalam metode kerja
beri tanda ceklis (√) di kolom yang sesuai

angkah aktivitas mulai dari persiapan,

at yang digunakan s/d penyelesaian
ya yang timbul terhadap keselamatan, kesehatan,
gan kerja untuk setiap langkah kerja
ng dilakukan / langkah pengamanan
gkan/mengganti/mengendalikan/APD/APK) Tanggal
ggung jawab terhadap aktivitas yang
Nama

Site, maka otorisasi review JSA dapat dilakukan oleh Jabatan

it pekerjaan
S KESELAMATAN KERJA
B SAFETY ANALYSIS)

No. JSA
Revisi ke-
Referensi HIRARC

Kacamata Safety Safety Body Harness Safety Vest ......

ngan Penanggulangan
 Dibuat Oleh Direview Oleh

Tanggal
Nama

Jabatan Pelaksana Pj. SHE

 :
:
:

......

ngan Penanggung Jawab

Direview Oleh Disetujui Oleh
 MP / MK/ Pelut/ Manajer
Pj. Enjiniring Pabrik/ Manajer Plant/ Manajer
Umum