PT. WIJAYA KARYA (PERSERO), TBK.

PROYEK UIII DEPOK PAKET II

Jenis Kegiatan / Pekerjaan :

Lokasi Kegiatan / Pekerjaan :
Pelaksana / Pelaksana Utama :
SHE :
Tanggal dibuat :

Alat Pelindung Diri yang diperlukan **) : Helm Safety

NO Langkah Kerja Potensi Bahay

1 Persiapan material dan alat 1) Alat angkat menabrak/menge
2) Alat tidak berfungsi dengan ba
3) Tumpahan BBM mencemari ta

2 Mobilisasi menuju area kerja 1) Debu menganggu sitem perna

dan pernafasan
2) Alat/pekerja tertabrak atau m

3 Pelaksanaan pengalian 1) Pekerja terpeleset atau terplo

2) Alat berat exavator dapat terp
3) kaki dapat terluka akibat terke

AKK dibuat untuk melengkapi pengajuan ijin bekerja K3 sesuai lingkup peke
*) = Coret yang tidak perlu **) : beri tanda ceklis (√) di kolo
Keterangan :
- Urutan Pekerjaan : Langkah - langkah aktivitas mulai dari p
termasuk alat yang digunakan s/d peny
- Potensi Bahaya : semua bahaya yang timbul terhadap ke
dan lingkungan kerja untuk setiap langk
- Penanggulangan : Tindakan yang dilakukan / langkah peng
(menghilangkan/mengganti/mengendali
- Penanggung Jawab : Yang bertanggung jawab terhadap aktiv
akan dilakukan
Catatan :
Dalam hal Pejabat Enjiniring tidak ada di Site, maka otorisasi review
lain yang memiliki keahlian terkait pekerjaan
(PERSERO), TBK. ANALISIS KESELAMATA
PAKET II
(JOB SAFETY ANAL

Urugan dan Galian

Proyek uiii depok
Jati Prayogo
Budi Kusmanto
5/13/2019

Helm Safety Sepatu Safety

Sarung Tangan Kacamata Safety

Potensi Bahaya, PAK, & Pencemaran Lingkungan

t angkat menabrak/mengenai orang/benda di area proyek
t tidak berfungsi dengan baik dan menyebabkan kecelakaan kerja
mpahan BBM mencemari tanah

bu menganggu sitem pernapasan dan penglihatan pekerja

pernafasan
t/pekerja tertabrak atau menabrak orang/benda

kerja terpeleset atau terplosok

t berat exavator dapat terperosok
i dapat terluka akibat terkena cangkul

kerja K3 sesuai lingkup pekerjaan dalam metode kerja

beri tanda ceklis (√) di kolom yang sesuai
angkah aktivitas mulai dari persiapan,
at yang digunakan s/d penyelesaian
ya yang timbul terhadap keselamatan, kesehatan,
gan kerja untuk setiap langkah kerja
ng dilakukan / langkah pengamanan
gkan/mengganti/mengendalikan/APD/APK) Tanggal
ggung jawab terhadap aktivitas yang
Nama

Site, maka otorisasi review JSA dapat dilakukan oleh personil Jabatan
aan
 SIS KESELAMATAN KERJA
OB SAFETY ANALYSIS)

No. JSA
Revisi ke-
Referensi HIRARC

acamata Safety Safety Body Harness Safety Vest ......................

ngan Penanggulangan
Eng : Menyediakan tampungan untuk tumpahan BBM
n kerja Adm : Pemeriksaan kepemilikan SIO
Adm : Pemeriksaan kepemilikan SIA
APD : Pemakaian APD
Adm : Berjalan sesuai jalur alat dan pejalan kaki
APD : Pemakaian masker

Eng : pengunaan plat baja sebagai alas exavator

Adm : pasang rambu awas licin
APD : Menggunakan apd sefety shoes
 Dibuat Oleh Direview Oleh

Tanggal
Nama

Jabatan Pelaksana Pj. SHE

 :
: 01
: UIII DEPOK

.....................

langan Penanggung Jawab

mpahan BBM Semua Unit
SHE
SHE
Semua Unit
an kaki Semua Unit

Semua Unit
Semua Unit

avator Semua Unit

SHE
Semua Unit
Direview Oleh Disetujui Oleh

MP / MK/ Pelut/ Manajer

Pj. Enjiniring Pabrik/ Manajer Plant/ Manajer
Umum
 PT. WIJAYA KARYA (PERSERO), TBK.
PROYEK

Jenis Kegiatan / Pekerjaan :

Lokasi Kegiatan / Pekerjaan :
Pelaksana / Pelaksana Utama :
SHE :
Tanggal dibuat :

Alat Pelindung Diri yang diperlukan **) : Helm Safety Safety S

NO Langkah Kerja Potensi Bahay

1.
2.

3.
4.
5.
6.

AKK dibuat untuk melengkapi pengajuan ijin bekerja K3 sesuai lingkup peke
*) = Coret yang tidak perlu **) : beri tanda ceklis (√) di kolo
Keterangan :
- Urutan Pekerjaan : Langkah - langkah aktivitas mulai dari p
termasuk alat yang digunakan s/d peny
- Potensi Bahaya : semua bahaya yang timbul terhadap ke
dan lingkungan kerja untuk setiap langk
- Penanggulangan : Tindakan yang dilakukan / langkah peng
(menghilangkan/mengganti/mengendali
- Penanggung Jawab : Yang bertanggung jawab terhadap aktiv
akan dilakukan
Catatan :
Dalam hal Pejabat Enjiniring tidak ada di Site, maka otorisasi review
personil lain yang memiliki keahlian terkait pekerjaan
(PERSERO), TBK. ANALISIS KESELAMATAN
(JOB SAFETY ANALYS

Helm Safety Safety Shoes Sarung Tangan Kacamata Safety

Potensi Bahaya, PAK, & Pencemaran Lingkungan

kerja K3 sesuai lingkup pekerjaan dalam metode kerja
beri tanda ceklis (√) di kolom yang sesuai

angkah aktivitas mulai dari persiapan,

at yang digunakan s/d penyelesaian
ya yang timbul terhadap keselamatan, kesehatan,
gan kerja untuk setiap langkah kerja
ng dilakukan / langkah pengamanan
gkan/mengganti/mengendalikan/APD/APK) Tanggal
ggung jawab terhadap aktivitas yang
Nama

Site, maka otorisasi review JSA dapat dilakukan oleh Jabatan

it pekerjaan
S KESELAMATAN KERJA
B SAFETY ANALYSIS)

No. JSA
Revisi ke-
Referensi HIRARC

Kacamata Safety Safety Body Harness Safety Vest ......

ngan Penanggulangan
 Dibuat Oleh Direview Oleh

Tanggal
Nama

Jabatan Pelaksana Pj. SHE

 :
:
:

......

ngan Penanggung Jawab

Direview Oleh Disetujui Oleh
 MP / MK/ Pelut/ Manajer
Pj. Enjiniring Pabrik/ Manajer Plant/ Manajer
Umum