Confidentiality Class External Confidentiality Label Document Type Page

Ericsson Internal Form 1 (2)

Prepared By (Subject Responsible) Approved By (Document Responsible) Checked

EIDTONI Toni Chandra MOAIMS [Lord Mangaraja]

Document Number Revision Date Reference

EID-20:000210 Uin D 2020-11-05

Surat Izin Bekerja Aman (SIKA)

Dokumen ini adalah gabungan dari empat dokumen NRO Delivery Execution Process (USCR-15:000136 Uen), ditambah dengan
kebutuhan menurut peraturan perundangan Indonesia (Permenaker no 9 tahun 2016 & UU no 1 tahun 1970).

A. PEMOHON
No Nama Tugas Utama Nomor KTP Nomor Lisensi TKPK (bagi pemanjat)

1 Ketua

2 Anggota

3 Anggota

4 Anggota

5 Anggota
Tambahan anggota:

B. URAIAN PEKERJAAN
Site ID & Nama Site: Nama Perusahaan ASP:

Pekerjaan yg akan dilakukan:

Ketinggian lantai kerja: (meter) dari permukaan tanah/air

Tanggal & jam mulai bekerja: Tanggal & jam selesai bekerja:

C. SITE SURVEY CHECKLIST (1)

Ya Tidak N/A Catatan
Akses ke Site tidak membahayakan
Bekerja malam hari
Bekerja sendirian
Bekerja di ketinggian
Bahaya Frekuensi Radio
Kesiapan tanggap darurat tersedia
Ada masalah Lingkungan Hidup
Ada penggunaan alat angkat/lifting
Ada High Risk Activity Pastikan kolom D utk diisi/dilengkapi

D. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIAN (2)

Catatan (hanya bisa dilanjutkan bila semua
OK Tidak OK N/A
jawaban “OK”)
ID rekanan & Surat Izin/lisensi TKPK
Kondisi keluar & masuk site
APD sesuai kebutuhan (Sepatu Safety,
Helm, Full body harness, Rescue Kit dsb)
Banner K3 & pita barikade
 Confidentiality Class External Confidentiality Label Document Type Page

Ericsson Internal Form 2 (2)

Prepared By (Subject Responsible) Approved By (Document Responsible) Checked

EIDTONI Toni Chandra MOAIMS [Lord Mangaraja]

Document Number Revision Date Reference

EID-20:000210 Uin D 2020-11-05

Ketua Tim & anggota dlm kondisi sehat

Kotak P3K sesuai kebutuhan
Peralatan & tali utk mengangkat/lifting
Bahaya & Risiko lain:… Sebutkan yg mungkin belum diidentifikasi formulir ini.

E. KESIAPSIAGAAN DAN RENCANA TANGGAP DARURAT(3)

Pihak yg bisa langsung dihubungi dalam keadaan darurat
Nama & telepon atasan langsung/Supervisor :

Nama & telepon EHS Officer:

Beri tanda centang “ ” utk langkah-langkah berikut:

Nomor telepon penting lainnya dan prosedur tanggap darurat tersedia di banner K3 serta telepon genggam.

F. RENCANA LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN PEKERJAAN (3)

Persiapan: Semua pertanyaan di kolom C mempunyai jawaban “OK” atau “N/A”; bisa dilanjutkan untuk lapor ke RSC Team.

Pelaksanaan pekerjaan: Pastikan menggunakan APD dan peralatan sesuai kebutuhan.

Selesai bekerja: Jangan lupa menjaga kelayakan/kebersihan APD dan peralatan setelah selesai bekerja.

G. INDUCTION & BRIEFING (4)

Ketua tim telah menjelaskan apa yang akan dikerjakan kepada anggota, termasuk bahaya yg mungkin ada.

Semua anggota telah mengerti bahaya yang ada, kebutuhan APD & lisensi utk memanjat (TKPK).

Ketua serta anggota bertanggungjawab & bersedia menjaga nama baik perusahaan & Ericsson.

Tanda tangan semua anggota:

H. PENGESAHAN (5)
Dengan ini saya meyatakan saya telah mengisi dengan benar formulir SIKA ini, saya dan tim sudah mengetahui bahaya
yang mungkin ada termasuk kontrol/pengendalian yang diperlukan untuk pekerjaan ini.

______________________________________ _________________________________________
Nama, jabatan dan tandatangan Pemohon Nama, Jabatan dan tandatangan Pemberi Izin

I. PENYELESAIAN (5)
Pekerjaan yang diajukan ini telah:
Selesai Tanggal/Jam:

Dihentikan (izin kadaluarsa/perubahan kondisi) Keterangan

(1)
OHS Site Survey Checklist. (2)Daily OHS Site Risk Assessment. (3)OHS Site Safety Plan. (4)OHS Site Safety Induction. (5)SIKA
.