BERITA ACARA KEPATUHAN K3

Nomor : 101701/BA/K3/ROJB/ICON+/2022

Pada hari ini (07 November 2022). Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Asrizal Amar
Jabatan : Project Team Leader
Dalam hal ini bertindak selaku Pemberi Pekerjaan, atas nama PT. Indonesia Comnet Plus selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA
Nama : (Ricky Deri Alvi Septian)
Jabatan : Project Manager
Dalam hal ini bertindak selaku Pelaksana Pekerjaan, atas nama PT. Pertamina Retail JL Letjen M.T
Haryono selanjutnya disebut PIHAK KEDUAember

Dengan ini menerangkan bahwa, berdaasrkan PO No : 04000315063

Berikut aspek pemenuhan K3 :

No Aspek Pemenuhan K3 Hasil Pemenuhan

APD (Alat Pelindung Diri), tools standar K3, dan pengetahuan

1 K3 dengan dibuktikan surat keterangan pernah mengikuti Memenuhi / Tidak Memenuhi*)
pelatihan K3 oleh lembaga yang terverifikasi

Jasa pengawasan dan monitoring K3 termasuk didalamnya

pengawas bersertifikasi ahli dan pengawas K3 yang masih
berlaku (dengan pekerjaan tersendiri dalam kontrak KHS)
2
dengan melengkapi syarat dan dokumentasi K3 (Job Safety Memenuhi / Tidak Memenuhi*)
Analisis, Safety Permit, evidence pengawasan K3) melalui
aplikasi FSM+

Aspek kepatuhan K3 dengan target :      

1. Kecelakaan kerja 1. Kecelakaan kerja

: 0 Kecelakaan : 0 Kecelakaan
(luka ringan, luka berat,meninggal) (luka ringan, luka berat,meninggal)
3
2. Stop Working Authority (SWA) : 0 SWA 2. Stop Working Authority (SWA) : 0 SWA

0 Temuan
3. Temuan Unsafe Action : 0 Temuan 3. Temuan Unsafe Action :

Dengan ini, telah Memenuhi/ Tidak Memenuhi*) Aspek Kepatuhan K3 berdasarkan tabel terlampir.
Demikian berita Berita Acara Kepatuhan K3 dibuat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama,
Pihak Kedua,
PT. Indonesia Comnet Plus
PT.Cakrawala Akses Data
Project Team Leader
Project Manager

( Ricky Deri Alvi Septian )

*) Coret salah satu