No.

Fom : FO-HES-06-01
PT.SARANABAJA PERKASA Rev : 00
Tgl. Efektif : 01 Februari 2020
BERITA ACARA Halaman : 1 dari 1

Pada hari ini; 31 Mei 2023 Jam: 13.23 Wib

Telah terjadi: Kecelakaan Kerja Perampokan Penganiyayaan/Pemukulan/Pengeroyokan
C C
Laka Lantas Kehilangan/pencurian Kerusakan Bencana Alam:………
C
Di lokasi kejadian/ TKP ; Area RGE CC Project Unit/Proyek: CIVIL CE-050

Adapun kronologis Kejadian tersebut adalah sebagai berikut:

Pada hari Rabu Tanggal 31 Mei 2023 telah terjadi Incident Kabel jaringan TV untuk perumahan RAPP tersangkut bak
DTT-812 hingga putus. Pada saat DTT-812 selesai unloading soil di Area RGE CC, driver DTT-812 kurang
mendengar arahan dari checker & supervisi bahwasanya ada kabel jaringan TV diatas timbunan dan terlambat
menurunkan bak dumptruck sehingga kabel tersangkut di bak dumptruck dan mengakibatkan putusnya kabel jaringan
TV untuk Perumahan RAPP.

Akibat Kejadian: Kabel jaringan TV perumahan RAPP

putus dan harus disambung oleh teknisi Khusus.

Demikianlah Berita Acara saya perbuat dengan yang sebenarnya,tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat Oleh : Diketahui Oleh, Diperiksa oleh:

( Hotman S. ) 1. Irwanto 2. Midel Simangunsong Junaidi

HSE Driver DTT-812 Supervisi Superintendent

(**Di isi oleh tim Pemeriksa)

**Akar permasalahan: **Tindakan Perbaikan:

**Kesimpulan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

Rekomendasi Management:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….…
NB : *Apabila terjadi kehilangan dan kerusakan unit kolom akar permasalahan dan tindakan perbiikan wajib diisi
*Apabila terjadi insiden kecelakaan kerja maka kolom akar permasalahn dan tindakan perbiikan tidak diisi, karena di lanjutkan
ke form laporan Kecelakan (FO-HES-06-02) dan laporan penyelidikan kecelekaan kerja (FO-HES-06-03).