MACHINERY SAFETY:

Boiler
TELADAN KEMALANGAN 1:
KEMALANGAN MELIBATKAN
DANDANG TIUB API

Ts. MOHD NAZRI BIN MAT JARID

BAHAGIAN KEJURUTERAAN FORENSIK
JABATAN KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJAAN MALAYSIA
 OBJEKTIF PEMBENTANGAN

Berkongsi hasil siasatan kemalangan

PKemalangan sama tidak berulang Kepentingan peranti keselamatan

Kaedah siasatan kemalangan MMeningkatkan kesedaran

SKOP
PEBENTANGAN

Perihal Keputusan &

Kemalangan Perbincangan

Pemerhatian
& Penemuan Kesimpulan

Analisis
Kejuruteraan Rujukan
Forensik
Perihal Kemalangan
Pada hari kejadian lebih kurang jam
1.00 pagi, 18 Februari 2020, Juru
dandang (boilerman) yang bertugas
menjaga dandang tersebut,
memaklumkan bahawa berlaku
letupan pada dandang stim yang di
operasikan dalam keadaan standby
mode .

Akibat dari kemalangan yang berlaku,

terdapat kerosakan pada cladding
rumah dandang (boiler house) yang
terpelanting lebih kurang 20 meter
dari tempat kejadian, firedoor
dandang terbuka dengan sambungan
bolt dan nut gagal sepenuhnya.
 Perihal Kemalangan
Bahagian dalam dandang, didapati
corrugated furnace telah mengalami
bulging, dan kebanyakkan tiub telah
bengkok (sagging).

Kawasan kemalangan merupakan

boiler house kedua yang terletak
pada jarak paling jauh dari bilik
kawalan jurudandang (lebih kurang
48 meter).

Semasa siasatan dijalankan,

pemeriksaan mendapati, apabila
penggera low water dan low-low
water diaktifkan, bunyinya tidak
dapat didengari jika berada di bilik
kawalan.
Maklumat Dandang
Operasi Dandang Tiub Api
 Water Level Main steam piping
Transmitter
Water Level
Controller/control panel

Water gauge glass

Return piping

Modulating
Control Valve Furnace
(Burner)

Blow down
feed water pump
Lakaran operasi dandang
 bolt dan nut

Sambungan bolt dan nut gagal sepenuhnya pada pintu dandang

PEMERHATIAN DAN PENEMUAN SIASATAN

Lampu penunjuk (lamp indicator) untuk low water alarm (35%) dan low-low water alarm (25%)
yang berada pada panel kawalan utama didapati telah menyala (diaktifkan). Ini menunjukkan
bahawa paras air di dalam dandang berada pada paras dibawah 25%.
PEMERHATIAN DAN PENEMUAN SIASATAN
Burner Controler..samb..

Lampu penunjuk (lamp indicator) untuk burner failure yang berada pada panel kawalan utama didapati telah
menyala menunjukkan bahawa burner telah dihentikan (cut-off) dan Indication lamp bagi safety loop tidak menyala
PEMERHATIAN DAN PENEMUAN SIASATAN
Hasil siasatan mendapati dandang ini mempunyai yang dilaraskan pada bagi
tekanan 19.3bar@ 280psi bagi menghentikan (cut-off) operasi burner jika melebihi tekanan
tersebut. Terdapat dua unit lve yang dipasang pada dandang ini yang dilaraskan masing-
masing pada 17.5bar dan 17.2bar
PEMERHATIAN DAN PENEMUAN SIASATAN
Paras air dalam Thermal Deaerator
Hasil pemeriksaan pada panel kawalan menemui paras air di dalam berada pada 16.56%
dan set point (SP) adalah 65%. Low Level 25%. Pemerikasaan juga di lakukan terhadap fizikal thermal
deaerator dimana terdapat level transmitter yang menunjukkan bacaan 16.3 dan water side glass
PEMERHATIAN DAN PENEMUAN SIASATAN
Data rekod kadar aliran stim(hijau), air(biru) dan gas(merah)
1/1
File Message :
File Name : 001450_200214_183100.DAD,...,001454_200218_104600.DAD
Data Count : 5307
Device Type : FX1000 Sampling Interval : 60.000 sec
Serial No. : S5R306511 Start Time : 2020/02/14 18:31:00.000
Time Correction : None Stop Time : 2020/02/18 10:57:00.000
Starting Condition : Auto Trigger Time : 2020/02/18 10:57:00.000
Dividing Condition : Black Out Trigger No. : 5306
Meas Ch. : 4 Damage Check : Not Damaged
Math Ch. : 3 Started by : [ Key In ]
Ext Ch. : 0 Stopped by : [ Running ]

Printed Group : GROUP 2

Printed Range : 2020/02/17 13:38:00.000 - 2020/02/18 01:25:00.000
Comment :

TRIG TRIG
25 400

350

15

20

300

250

15
WATER FLOW[T/HR]

STEAM FLOW[T/HR]

10
GAS FLOW[M3/H]

200

10

150

100

50

0 0

2/17 14:00 2/17 16:00 2/17 18:00 2/17 20:00 2/17 22:00 2/18 00:00
Absolute Time [M/D h:m]
ANALISIS FORENSIK
Sistem kawalan
Berdasarkan litar skematik pendawaian elektrik dan siasatan lanjut yang dijalankan mendapati burner boleh
dihentikan(cut-off) dari firing melalui komponen atau dimana kedua-dua komponen ini
pendawaian elektriknya disambungkan secara sesiri (series connection) dalam untuk operasi burner.
Jika salah satu komponen ini di aktifkan (energize), maka connection safety loop circuit akan terputus menyebabkan
burner dari dimana magnetic switch pada mobrey akan energize jika paras air dandang dalam keadaan
dan pula akan jika tekanan di dalam dandang melebihi tekanan yang dilaraskan..
ANALISIS FORENSIK
ANALISIS FORENSIK
Safety Loop
Berdasarkan litar skematik pendawaian elektrik, terdapat pengubahsuaian pendawaian litar elektrik yang dilakukan ke
atas sistem kawalan feed water pump .
KEPUTUSAN & PERBINCANGAN
1. Pengubahsuaian ( ) pendawaian litar elektrik

Sistem kawalan paras air (modulating water level control system)

memerlukan feed water pump sentiasa beroperasi bagi memastikan
paras air di dalam dandang berada pada paras yang selamat semasa
operasi sebagaimana yang telah di tetapkan oleh pembuat dandang.

Dengan pengubahsuaian pendawaian litar elektrik yang dilakukan ke

atas sistem kawalan menyebabkan feed water pump berhenti (trip)
operasi kerana paras air di dalam thermal deaerator telah mencecah
paras air minimum < 25% yang telah ditetapkan melalui panel
kawalan paras air thermal deaerator.
KEPUTUSAN & PERBINCANGAN ...samb....

Feed water pump yang tidak operasi ini menyebabkan tiada penambahan air
berlaku ke dalam dandang dimana operasi dandang memerlukan air bagi
penjanaan stim untuk memenuhi kehendak pengeluaran produk. Oleh itu,
kuantiti air yang diperlukan bertambah dan seterusnya mengakibatkan paras
air di dalam dandang berkurangan sehingga berlaku keadaan low water.

Berdasarkan rekod kadar aliran air menunjukkan bahawa tiada

penambahan air ke dalam dandang walaupun berlaku peningkatan kadar
aliran stim yang mendadak dalam tempoh masa lebih kurang 4jam
sehingga berlaku kejadian letupan.
KEPUTUSAN & PERBINCANGAN...samb....
2. Sistem kawalan

Firing burner yang sedang beroperasi hanya boleh dihentikan(cut-off) secara

automatik melalui dua komponen instrument iaitu mobrey dan pressure switch.
Apabila firing burner di hentikan, secara tak langsung operasi dandang turut
berhenti (shutdown)

Semasa siasatan BKF dijalankan, mobrey yang digunakan oleh dandang yang
terlibat dalam kejadian letupan telah dibuka oleh pihak pemunya. Oleh itu
kegagalan pada mobrey tidak dapat dikenalpasti oleh pihak BKF kerana
komponen tersebut telah di kacau ganggu oleh pihak yang terbabit.
KEPUTUSAN & PERBINCANGAN...samb....
2. Sistem kawalan
Pressure switch dandang telah dilaraskan oleh pihak pemunya pada tekanan lebih kurang 280psi
bersamaan 19.3bar dimana firing burner akan dihentikan jika tekanan di dalam dandang melebihi
tekanan ini.

Dalam kes ini, penjanaan stim terus berlaku berdasarkan rekod kadar aliran stim(hijau) dan
gas(merah) bagi burner firing. Berdasarkan kepada rekod kadar aliran air menunjukkan tiada
penambahan air. Oleh itu, tekanan di dalam dandang tidak akan meningkat sehingga membolehkan
untuk menghentikan firing burner.

Ini berlaku kerana tekanan yang di laraskan pada pressure switch (19.3bar) lebih tinggi dari tekanan
safety valve (17.5bar) dan tetapan tekanan 15.5 bar untuk full firing burner . Ini mengakibatkan
burner terus beroperasi sehingga berlaku low-low water dan seterusnya sehingga kejadian letupan
berlaku. Tekanan pada pressure switch hendaklah di laraskan hampir atau dibawah tekanan safety
valve.
KEPUTUSAN & PERBINCANGAN...samb....
3. Sistem Kawalan Paras Air

Sistem kawalan paras air yang tiada hubungan pendawaian litar

elektrik (no connection elektrical circuit) dengan sistem kawalan
burner. Ianya tidak akan menghentikan (cut-off) burner dari firing
jika berlaku keadaan dandang low water.

Sistem ini adalah sistem kendiri (individual system) dimana walaupun

dandang telah dihentikan operasi selepas kejadian letupan berlaku,
bukaan modulating control valve tetap memberi bacaan
KEPUTUSAN & PERBINCANGAN...samb....
4. Koyakan pada .
Koyakan pada bahan asas (base metal) furnace yang berhampiran dengan sambungan kimpalan antara furnace
dengan tube sheet dandang adalah di sebabkan oleh tekanan di dalam dandang telah menolak bahagian atas
furnace yang terdedah pada suhu tinggi kerana tiada air yang meliputi bahagian tersebut (rujuk lakaran 1a).

Bahagian atas furnace adalah kawasan yang menerima pendedahan suhu yang paling tinggi dari firing
burner kerana tiada air yang meliputi bahagian tersebut dan menyebabkan bahagian tersebut mengalami
pemanas lampau (overheated).
KEPUTUSAN & PERBINCANGAN...samb....
4. Koyakan pada .
Situasi ini mengakibatkan bahagian tersebut menjadi lemah dan mudah menjadi mulur
(detorsion/starvation) apabila terdedah dengan tekanan di dalam dandang. Koyakan yang berlaku
mengakibatkan air mengalir memasuki bahagian furnace ketika firing burner masih berlaku dan
mengakibatkan berlaku yang menghasilkan gelombang kejutan (shockwave)
seterusnya merosakkan dandang(rujuk lakaran 1b) . Ini berlaku kerana air yang bertukar menjadi stim
terlalu pantas (flashpoint conversion) dimana air mengembang sebanyak 1600 kali lebih besar untuk
menjadi stim.
 KESIMPULAN
Hasil daripada penyiasatan forensik mendapati bahawa punca utama berlaku letupan dandang adalah
. Keadaan ini berlaku kerana kegagalan sistem kawalan feed water pump untuk memastikan paras air di dalam
dandang berada pada paras yang selamat semasa operasi.

Kegagalan ini disebabkan terdapat pengubahsuai pendawaian litar elektrik yang dilakukan terhadap sistem kawalan
feed water pump yang tidak mengikut spesifikasi asal pembuat dandang. Dandang yang mengalami low water
hendaklah dihentikan (shutdown) operasinya secara automatik, namun perkara ini tidak berlaku kerana kegagalan
untuk disebabkan oleh pelarasan tekanannya lebih tinggi dari tekanan .

Selain itu, sistem kawalan paras air yang tiada hubungan pendawaian litar elektrik (no connection electrical circuit)
dengan sistem kawalan bagi menghentikan (shutdown) operasi dandang ketika dandang berada dalam
keadaan dimana sistem tersebut hanya mengaktifkan sahaja
Turutan kejadian (sequence of even) kejadian letupan dandang ini.

Thermal
Feed water low water
Dearetor
pump trip alarm
minimum level

boiler fail to burner fail to pressure switch

shutdown cut-off fail to energize

steam
shock wave boiler damage
explosion
 Majikan hendaklah memastikan bahawa :
Peranti keselamatan
Memastikan peranti
keselamatan dilaraskan
pada bacaan yang betul 01
Pengubahsuaian Pendawaian
Elektrik
Segala pendawaian mestilah
mengikut pembuat dandang
03
Pemantauan/ Pemeriksaan
Berkala
02 Memastikan setiap komponen
diperiksa/dipantau secara
berkala dan diselenggara
dengan baik
Bilik Kawalan Juru Dandang
04 Mempunyai sistem penggera
(alarm) tambahan yang
dihubungkan dengan alarm
dandang dan tidak terlalu jauh
dengan rumah dandang.
RUJUKAN
[1] Practical Boiler Operation Engineering And Power Plant, Fourth Edition

[2] A Boiler: The Explosive Potential of a Bomb, William Axtman- Technical

Articles, The National Board of Boiler and Pressure Vessel Inspectors
[3] Water Level Controls and Devices- Technical Articles, The National Board of
Boiler and Pressure Vessel Inspectors
[4] Boiler Operator's Handbook, By Kenneth E. Heselton
[5] Akta kilang dan Jentera