No.

Fom : FO-HES-06-01
PT.SARANABAJA PERKASA Rev : 00
Tgl. Efektif : 01 Februari 2020
BERITA ACARA Halaman : 1 dari 1

Pada hari :Jum’at 15 September 2023 Jam: 16.00 wib

Telah terjadi: Kecelakaan Kerja Perampokan Penganiyayaan/Pemukulan/Pengeroyokan
C
Laka Lantas Kerusakan Kehilangan/pencurian
Bencana Alam:………
C
Di lokasi kejadian/ TKP ;……………………………………………… Unit/Proyek:………………………………

Adapun kronologis Kejadian tersebut adalah sebagai berikut:

Pada hari Jumat tanggal 15 September 2023 pukul 15.50 wib driver DTT 807 melakukan Loading disposal di
area 2 CCK. Setelah selesai loading DTT 807 bergerak menuju area bongkaran yang berada di Bropit, ketika DTT 807
berjalan driver DTT 807 tidak mengetahui bahwasannya ada besi yang melintang diatas BAK Ombeng DTT 807 dan
ketika berjalan tiba-tiba besi yang melintang diatas BAK Ombeng DTT 807 mengenai Dumptruck PT.IMK yang
mengakibatkan kaca depan utama PT. IMK retak pedang.

Akibat Kejadian:
1. Kaca Depan Utama PT.IMK Retak

Demikianlah Berita Acara saya perbuat dengan yang sebenarnya,tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat Oleh: Diketahui Oleh, Diperiksa Oleh:

**Kesimpulan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..T.tangan…………

Rekomendasi
Management:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….…T.tangan:………….
NB : *Apabila terjadi kehilangan dan kerusakan unit kolom akar permasalahan dan tindakan perbiikan wajib diisi
*Apabila terjadi insiden kecelakaan kerja maka kolom akar permasalahn dan tindakan perbiikan tidak diisi, karena di lanjutkan
ke form laporan Kecelakan (FO-HES-06-02) dan laporan penyelidikan kecelekaan kerja (FO-HES-06-03).
DOKUMENTASI