PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

KECAMATAN TUGUMULYO
DESA TEGAL REJO
Jl. Masjid Jami No.01 Email: desa@tegalrejo-musirawas.desa.id Kode Pos: 31662

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 090/022/TGR/III/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pengguna Anggaran : Kepala Desa Tegal Rejo
2. Nama pegawai yang
: MAIMUNAH
diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan a -
b. Jabatan/Instansi b Ketua TP PKK Desa Tegalrejo
c. Tingkat Biaya Perjalanan c -
4. Maksud Perjalanan Dinas : .............................
5. a. Tempat Berangkat a. Kantor Desa Tegal Rejo
b. Tempat Tujuan b. .............................
6. a. Tanggal Berangkat a. 16 Maret 2023
b. Tanggal Kembali b. 17 Maret 2023
7. Alat angkut yang
: .............................
dipergunakan
8. Pengikut Nama

1. - 4.
2. 5.
3. - 6.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Kantor Desa Tegal Rejo
b. Mata Anggaran b. APBKam Tahun 2023

10. Keterangan lain-lain : ...................................

Ditetapkan di : Tegal Rejo

Pada Tanggal : 16 Maret 2023
Kepala Desa Tegal Rejo

AGUS SALIM
 I. Berangkat dari : Kantor Desa Tegal Rejo
Ke : .............................
Pada Tanggal : 16 Maret 2023

Kepala Desa Tegal Rejo

( AGUS SALIM )

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(........................................................) (...............................................................)
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(........................................................) (...............................................................)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(........................................................) (...............................................................)

V. Tiba di : Kantor Desa Tegal Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Rejo perjalan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 16 Maret 2023 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Desa Tegal Rejo

( AGUS SALIM )

VI. PERHATIAN
Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
KECAMATAN TUGUMULYO
DESA TEGAL REJO
Jl. Masjid Jami No.01 Email: desa@tegalrejo-musirawas.desa.id Kode Pos: 31662

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/022/TGR/III/2023

MEMERINTAHKAN

1. Nama : MAIMUNAH
Jabatan : Ketua TP PKK Desa Tegalrejo
Alamat : Dusun I, Desa Tegal Rejo, Kecamatan
Tugumulyo, Kabupaten Musi Rawas.

2. Maksud Tugas : .............................

Tujuan : .............................
Tanggal : 16 Maret 2023 s/d 16 Maret 2023
Pengikut : 1. - 4.
2. 5.
3. - 6.

Demikian Surat Tugas ini di keluarkan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Tegal Rejo, 16 Maret 2023

Kepala Desa Tegal Rejo

( AGUS SALIM )
 HASIL BIMTEK/PELATIHAN/KONSULTASI/MONEV/PENGIRIMAN DATA, DLL

Sebagai Berikut :

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………