CLINICAL PATHWAY

SMF: ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN KOJA
Nama Pasien Nomor RM Ru. Rawat Umur

Diagnosa Awal Kode ICD 10 Kelas Tgl/Jam Masuk

Demam berdarah dengue A 91
Perkiraan lama rawat: 8 Hari
Aktifitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Ruangan Rawat Biasa Rawat Biasa Rawat Biasa
Pemeriksaan Klinis
Tanda Vital
☐ TD ☐ Temp ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ HR ☐ RR ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Status Cairan
Ukur ☐ Input ☐ ☐ ☐
☐ Output ☐ ☐ ☐
Pemeriksaan Penunjang
☐ Darah rutin ☐ GDS ☐ ☐ ☐ ☐
☐ SGOT SGPT ☐ Ureum creatinine ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Elektrolit ☐ Urin rutin ☐ ☐
☐ NS1 ☐ Widal ☐ ☐
☐ Dengue blot ☐ Malaria ICT ☐ ☐ ☐
Tindakan
☐ O2 2-4L/mnt, sesuai klinis ☐ ☐ ☐
☐ Cairan kristaloid 1500+{20x(BB-20)} ☐ ☐ ☐
☐ Cairan kristaloid 2000-3000cc/24jam ☐ ☐ ☐
☐ Koloid gelatin 500-1000cc/24jam ☐ ☐ ☐
☐ Evaluasi Hb dan Ht tiap 12-24jam ☐ ☐ ☐
Status Gizi
☐ Cair ☐ Biasa ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Lunak ☐ Banyak minum ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Obat-obatan
☐ PCT 3x500 ☐ Ondansentron ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ AH2 reseptor ☐ Sucralfat ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ PPI ☐ ☐ ☐
3. Lain-lain
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Mobilisasi
☐ Bed Rest ☐ ☐ ☐
Konsultasi
☐ Konsultan Penyakit Tropik dan Infeksi ☐ ☐ ☐
Rencana Pulang
☐ Penyuluhan/Pencegahan ☐ ☐ ☐
☐ Pengkajian komplikasi ☐ ☐ ☐
☐ Rencana kontrol post rawat inap ☐ ☐ ☐
Outcome
☐ Tegaknya diagnosis DF/DHF ☐ ☐ ☐
☐ Kesadaran baik ☐ ☐ ☐
☐ Hemodinamik stabil ☐ ☐ ☐
☐ Monitoring tanda-tanda perdarahan ☐ ☐ ☐
☐ Demam turun/tidak ada ☐ ☐
☐ Intake baik
Varians
Nama Perawat Diagnosa Akhir ICD 10
Utama
Demam berdarah dengue A 91

Nama Dokter Penyerta

dr. Eko Bacharibjatoen SpPD
Pelaksana Verifikasi Komplikasi

Total Biaya
CAL PATHWAY

UMUM KECAMATAN KOJA

Berat badan Tinggi badan
kg cm
Tgl/Jam Keluar Tarif/Biaya

Aktual Lama Rawat:……. Hari

Hari Rawat 4-5 Hari Rawat 6-8
Rawat Biasa Rawat Biasa

☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐
☐ ☐

☐ ☐
☐ ☐

☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐

Tindakan ICD 9 CM