:

Penerima Pendidikan
P

TANGGAL/
JAM ISI PENDIDIKAN KESEHATAN
Perawat ☐ Pencegahan Infeksi : Cuci tangan, etika batuk, cara buang sampah, penggunaan APD

☐ Pemakaian Gelang / Penanda Identitas

☐ Rencana Asuhan keperawatan
☐ Perawatan Luka
☐ Keamanan penggunaan alat – alat kesehatan (infus siringe pump, anti decubitus, traksi
dsb)

☐ Perawatan LukaProsedur tindakan yang tidak perlu informed consent (infus, cathater, NGT
dsb)

☐ Manajemen Nyeri non farmakologi

☐ Distraksi/ Relaksasi/ Guide Imagery

: ☐
☐
Farmasis ☐ Aturan dan cara pemakaian obat

☐ Efek samping obat

☐ Potensi interaksi obat dengan obat / makanan

☐
Nutrisionis ☐Diet dan nutrisi
☐ Konsultasi Gizi
☐ Pengelolaan makanan dari luar rumah sakit

☐
☐ Program dan teknik terapi
Rehabilitasi Medik ☐ Penerapan dan Keamanan alat terapi

☐ Rehabilitasi sosial
☐ Fisioterapi ☐ Pemeliharaan, pemakaian dan keamanan orthose protesa

☐ Okupasi Terapi ☐ Perawatan Luka

☐ Terapi Wicara ☐ Pengelolaan komunikasi dan perilaku menelan

☐Ortotik Prostetik ☐ Perawatan Luka

☐ Social Worker ☐ Perawatan Luka

☐Activity Daily Living

☐ Manajemen nyeri non farmakologi :

☐
☐
☐
☐ Home Programe
☐
EDUKASI KOLABORASI
Profesi Topik ☐ Hemodisialisis
☐ Doktor ☐ Home Care ☐ Amputasi
☐ Perawat ☐ Kemoterapi ☐ Stroke
☐ Farmasis ☐ Radioterapi ☐Jantung
☐Nutrisionis ☐ Lain -Lain
☐ Rehab Medik

PEMBERIAN PENDIDIKAN NAMA : Jenis Kelamin : L/ P

KESEHATAN PASIEN / KELUARGA Ruang :

INTERDISIPLIN Tanggal Lahir : Instalasi :
Pengkajian hambatan : Pengkajian Bicara : ☐Normal ☐Gangguan bicara Penerima Pendidikan :
☐Bahasa ☐Cemas Bahasa sehari – hari : P = Pasien
☐Pendengaran ☐Emosi ☐Indonesia ☐Daerah, jelaskan ………………….. K = Keluarga
☐Inggris ☐Lainnya ……………………………. L = Lain – lain
☐Masalah Penglihatan
Kemampuan membaca ☐mampu ☐Tidak mampu
☐Bicara ☐Kognitif
P
☐Hilang Memori Perlu penerjemah ☐Tidak ☐YA
☐Motivasi buruk
☐Tidal ada partisipasi Bahasa Isyarat : ☐Tidak ☐ Ya
☐Secara fisiologi
tidak mampu belajar Tingkat Pendidikan : ☐TK ☐SD ☐SMP ☐SMA
☐Tidak ditemukan hambatan
belajar ☐Diploma ☐Cemas ☐Sarjan ☐Lain – lain
Agama : ☐Islam ☐Protestan ☐Katolik ☐Hindu
Metode / cara belajar yang disukai : ☐Buddha ☐lain – lain
1 = Audio
Tingkat Pengetahuan tingkat kesehatan pasien :
2 = Demonstrasi
3 = Lisan ☐Paham ☐Kurang paham ☐Tidak paham
Nilai – Nilai Pasien: ☐Modern ☐Moderat Dan budaya
4 = Tulisan ☐Konvensional
5 = Visual Merokok ☐Ya ☐Tidak
Konsumsi Alkohol ☐Ya ☐Tidak

Keterangan : Kesediaan menerima informasi: ☐Ya

☐Tidak, alasan
☐ ……………………………………………………………..
Rencana Pendidikan kesehatan : ☐Proses
☐ penyakit
 ☐ Pengobatan / tindakan ☐Terapi / obat
☐Beri tanda “ ü “ atau “ O “
☐Nutrisi ☐Alat bantu medik
☐Edukasi kolaboratif Frekuensi Edukasi :
☐Lain kain, jelaskan 1 = Edukasi Pertama
………………………………………………………
2 = Re-edukasi ke 2/3
Atau lebih

Evaluasi Respon :
1 =Tidak Mengerti
2 = Menyatakan paham
3 = Mampu Menjelaskan
4 = Mampu demonstrasi/
simulasi

Nama Lengkap : ………………………………………………..Tanggal : ………………………………….. Jam : ……………….. Tanda Tangan : ……………

PROFESI

Penerima Pendidikan

Metode
TANGGAL
JAM P 1

K 2

L 3

ISI PENDIDIKAN KESEHATAN 5

Dokter ☐Penjelasan penyakit, tanda , gejala, pragnosadan terapi

☐Hasil Pemeriksaan

☐Hasil pengobatan

☐Rencana penatalaksanaan

☐Hasil yang tidak diharapkan

☐Tindakan medis

☐Nama obat, kegunaan cara pemberian, efek samping,

dan interaksi
☐Perkiraan hari rawat

☐Komplikasi penyakit yang mungkin terjadi

☐Penundaan / terlambat pelayanan, alasan, alternatif
layanan

☐Manajemen nyeri farmakologis

☐Manajemen nyeri intervasi
☐
 Frekuensi Edukasi

Evaluasi respon
Metode

Nama dan Tanda Tangan

1 1 1

2 2 2

3 3

4 4
Pemberi Penerima
5 Edukasi Edukasi
…….. Tanda Tangan : ………………………………….
Frekuensi Edukasi

Evaluasi respon

Nama dan Tanda Tangan

1 1

2 2

4
Pemberi Penerima
Edukasi Edukasi