INSTRUMEN PENGKAJIAN

AGREGAT DEWASA

DISUSUN OLEH KELOMPOK 3:

Sutinah I4B021048
Ika kartini A I4B021049
Dian Priyana Sari I4B021051
Ariyani Diah R I4B021053
Dios Alfita Dora I4B021054
Putut anggara S I4B021056
Rokhanto W 14B021057
Eni Setyawati I4B021058
Agus dwi putra S 14B021065
Dwi Heri Purnomo I4B021066
Candra Alfianto I4B021069
Mutmainah I4B021070
Ian Rizky Vandani I4B021071
Siwi Kurniasari I4B021072

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PENDIDIKAN PROFESI NERS
PURWOKERTO
2022
 UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN
Jl. Dr. Soeparno
XVI Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto
Utara Kode pos 53123

KUESIONER PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 TAHUN)
DAN ATAU STUNTING

A. DATA DEMOGRAFI
Struktur Keluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :
Alamat :
Daftar Anggota Keluarga
No Nama TTL/Usia L/ Hub dg. Status Agama Pend Pekj Kead Fisik Ket
P KK Sehat/Sakit

B. Data Primer
Tingkat pengetahuan masyarakat usia dewasa
1. Apakah bapak/ibu/keluarga memiliki riwayat penyakit atau sedang menderita
masalah kesehatan berikut? (Pilihan boleh lebih dari satu)
□ Hipertensi,
□ Jantung
□ DiabetesMelitus,
□ DBD
□ Stroke
□ Thalasemia
□ Ginjal
□ COVID-19
□ Stunting
□ TBC, Flek Paru
□ Lainnya,……………………………………
 UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN
XVI
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto
2. Berapa lama bapak/ibu/keluarga menderita penyakit tersebut?
□ Kurang dari 6 bulan □ Lebih dari 6 bulan
3. Apakah di lingkungan terdapat Posbindu PTM dan/atau kelompok swabantu
PTM?
□ Ya □ Tidak
4. Apakah selama pandemi posbindu PTM tetap berjalan?
□ Ya □ Tidak
5. Apakah bapak/ibu pernah batuk, nafsu makan menghilang, demam dan keringat
dingin pada malam hari, batuk berdarah, kurang berenergi, rasa nyeri di dana,
dan batuk berdahak selama 21 hari/ lebih dari 3 minggu ?
□ Ya □ Tidak
6. Apakah bapak/ibu rutin minum obat yang dalam waktu 6 atau 9 bulan tanpa
putus untuk penyakit paru)?
□ Ya □ Tidak
7. Jika Bapak/Ibu terkena PTM (penyakit kronis), Apakah Bapak / Ibu hadir ke Puskesmas
program Prolanis untuk mendapatkan terapi dan pemeriksaan laboratorium,
□ Ya □ Tidak
8. Jika iya, Apakah bapak/ibu rutin minum obat yang dianjurkan (Setiap hari untuk hypertensi
yang diminum rutin seumur hidup ?
□ Ya □ Tidak
9. Apakah bapak/ibu menggunakan obat tradisional untuk penyakit yang diderita?
□ Ya, sebutkan……
□ Tidak
10. Apakah bapak/ibu mempercayai dan menggunakan pengobatan pengobatan
alternatif?
□ Ya, sebutkan….. □ Tidak
Pola makan
11. Apakah keluarga mengkonsumsi gizi seimbang yang terdiri dari nasi, lauk pauk, sayur dan
buah?
□ Ya □ Tidak □ Kadang-kadang
12. Apakah jenis minuman yang dikonsumsi dalam sehari?
□ Kopi…..gelas □ Teh…..gelas □ Air putih….gelas □ lain-lain...gelas
13. Apakah keluarga anda mengkonsumsi sumplemen (vitamin) tambahan selama
1 minggu terakhir?
□ Ya, lebih dari 2 kali seminggu □ Ya, sekali sehari □ Tidak
 UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN
XVI
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto
14. Apakah bapak/ibu sudah mengetahui tentang makanan/minuman yang
dipantang karena penyakit yang diderita bapak/ibu?
□ Ya, Sebutkan…..
□ Tidak
15. Berapa banyak bapak/ibu mengkonsumsi garam dalam sehari?
□ Kurang dari 1 sendok teh □ 1 sendok teh □ lebih dari 1 sendok teh
16. Berapa kali bapak/ibu mengkonsumsi makanan bersantan dalam seminggu?
□ Kurang dari 1 kali dalam sehari □ 1 kali dalam sehari □ Lebih dari 1 kali dalam
sehari
17. Apakah bapak/ibu suka mengkonsumsi makanan asin (telor asin, ikan
asin, makanankaleng)?
□ Ya □ Tidak □ Kadang-kadang
18. Apakah bapak/ibu mengkonsumsi makanan yang digoreng? Contoh : gorengan
□ Ya □ Tidak □ Kadang-kadang
Perilaku masyarakat usia dewasa
19. Apakah ibu/bapak merokok?
□ Ya □ Tidak
20. Seberapa banyak bapak/ibu merokok dalam 1 minggu terakhir?
□ Lebih dari 1 bungkus □ 1 bungkus □ Kurang dari 1 bungkus
Covid 19
21. Apakah bapak/ibu mengikuti kegiatan yang berkerumun dengan orang
banyak (Misalnya pengajian, arisan, dll) ?
□ Ya □ Tidak
22. Apakah dalam keluarga melakukan cuci tangan dengan sabun ataupun hand
sanitizer sebelum dan setelah melakukan aktivitas?
□ Ya □ Tidak □ Kadang-kadang
23. Apakah bapak/ibu selalu menggunakan masker saat keluar rumah atau saat sakit?
□ Selalu □ Sering □ Tidak pernah, alasannya….
24. Apakah bapak/ibu selalu menjaga jarak saat di tempat umum?
□ Selalu □ Sering □ Tidak pernah, alasannya
C. SUBSISTEM
a. Lingkungan fisik
1. Apakah ada ventilasi udara di rumah bapak/ibu?
□ Ya □ Tidak
2. Apakah di rumah bapak/ibu memiliki pencahayaan yang cukup?
□ Ya □ Tidak
b. Pelayanan kesehatan dan sosial
3. Pelayanan kesehatan yang sering dikunjungi bapak/ibu?
 UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN
XVI
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto
□ Puskesmas
□ Rumah sakit
□ Bidan Praktek Swasta
□ Klinik Bersama
□ Dokter praktek swasta
□ lainya, sebutkan:……
c. pelayanan kesehatan dan sosial
4. Jaminan kesehatan yang dimiliki saat ini yaitu?
BPJS PBI BPJS Non PBI
KIS Lainnya….i

5. Apakah bapak/ibu ibu pernah menerima media seperti brosur,

pamphlet, stiker yangberisi informasi kesehatan
(hypertensi/TBC/Stunting) di fasilitas umum terdekat?
□ Ya, sebutkan……….
□ Tidak
d. Ekonom
6. Penghasilan rata-rata perbulan
□ Dibawah UMR (> Rp. 1.970.000)
□ Diatas UMR (< Rp. 1.970.000)
7. Apakah bapak/ibu memiliki tabungan?
□ Ya, dalam bentuk apa……………………..
□ Tidak
8. Digunakan untuk apa saja uang yang bapak/ibu miliki?
□ Keperluan sehari-hari
□ Digunakan untuk berobat
□ Lainnya ……………………….
e. Pendidikan
9. Informasi apa yang bapak/ibu dapatkan tentang pencegahan penularan
TBC (bolehpilih lebih dari satu)?
□ Cuci tangan
□ Penggunaan masker
□ Jaga jarak dan hindari kerumunan
□ lainya, sebutkan:…..
10. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan pendidikan kesehatan tentang penyakit
tidak menular (hipertensi, stroke, DM, kanker)?
□ Ya □ Tidak
 UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN
XVI
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto
11. Siapakah yang memberi pendidikan kesehatan tersebut?
□ Tenaga kesehatan
□ Kader kesehatan
□ Tokoh masyarakat
□ lainya:…..
12. Materi pendidikan kesehatan apa yang pernah bapak/ibu dapatkan?
□ Penyakit yang diderita (Hipertensi Diabetes melitus Kanker)
□ Cuci tangan
□ Etika Batuk
□ TBC
□ CARA MINUM OBAT YANG BENAR
□ STUNTING
□ Lainnya sebutkan,,...
*bisa lebih dari 1 jawaban
13. Seberapa sering Bapak/Ibu mendapatkan informasi kesehatan?
□ Setiap hari
□ Setiap minggu
□ Lainnya sebutkan…..
14. Infomasi apa yang ingin bapak/ibu ketahui tentang DARAH TINGGI / TBC /
STUNTING? Sebutkan……
f. Politik dan kebijakan
15. Apakah bapak/ibu mengetahui aktivitas yang disarankan terkait penyakit yangdiderita saat ini?
□ Ya, sebutkan.........
□ Tidak
16. Apakah di desa bapak/ibu diadakan kegiatan berolah raga?
□ Ya □ Tidak □ Kadang-kadang
g. Komunikasi
17. Apakah bapak/ibu dapat mengoperasikan telepon pintar/android?
□ Ya □ Tidak
18. Media apa yang banyak digunkan oleh bapak/ibu untuk mencari informasi
kesehatan?
□ Televisi
□ Radio
□ Koran
□ Majalah
□ Media sosial (Instagram, Facebook)
□ Telepon pintar
 UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN
XVI
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto
□ Lainnya, sebutkan....
h. Rekreasi
19. Berapa jarak dari rumah ketempat rekreasi?
□ 1 Km
□ 2 Km
□ > 2 Km
20. Kemana biasanya keluarga berekreasi?
□ Tempat wisata
□ Tempat perbelanjaan
□ Taman
□ Lapangan
□ Lainya .......
21. Apakah rekreasi membantu bapak/ibu mengurangi beban pikiran?
□ Ya
□ Tidak
□ Kadang-kadang
22. Berapa lama bapak/ibu tidur dalam 1 hari?
□ Kurang dari 6 jam □ 6-8 jam □ Lebih dari 8 jam
23. Apakah bapak/ibu pernah mengalami gangguan tidur?
□ Ya, Sebutkan….. □ Tidak
Jika iya apa yang Bapak/Ibu lakukan saat ada gangguan tidur? sebutkan:……..

BILA KELUARGA MEMILIKI BALITA DENGAN STUNTING :

24. Apakah warga tahu tentang adanya kejadian stunting pada balita
Ya □ Tidak

25. Menurut bapak/ibu apakah balita stunting dapat menjadi masalah dan harus diatasi
□ Ya □ Tidak
26. Apakah dalam keluarga bapak/ibu ada balita yang mengalami stunting ?
□ Ya □ Tidak
Jika Ya, apa yang sebaiknya dilakukan, Sebutkan……
 UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN
XVI
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto
27. Pemberian ASI eksklusif
a. Ya b. Tidak
28. Berapa lama ibu menyusui
a. < 1 tahun b. 1-2 tahun c. >2 tahun
29. Keluarga mempunyai KMS
a. Ya b. Tidak
30. Jenis makanan tambahan yang diberikan pada bayi
a. Bubur Biasa c. nasi biasa
b. Nasi Tim d.Buah-buahan
31. Apakah Ibu sering membawa balita ke Posyandu?
a. Ya b. Tidak

BILA KELUARGA MEMILIKI IBU HAMIL

32. Apakah Ibu memeriksakan kehamilan di pelayanan kesehatan Puskesmas atau Bidan?
a. Ya b. Tidak

33. Selama kehamilan, apakah ibu pernah mengkonsumsi tablet tambah darah?
a. Ya b. Tidak

34. Pengkajian Ibu Hamil :

a. Status Obstetri G....P...A, Hamil.......minggu
b. HPHT :
c. HPL :
d. BB sebelum hamil :
e. BB saat ini :
f. TB :
g. LILA :
h. Vital sign : TD............mmHg, Nadi.....x/menit, RR......x/menit
i. Jumlah kunjungan ANC.......kali
j. Jumlah anak di rumah :
k. Pengalaman menyusui
□ Ya □ Tidak
 UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN
XVI
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto
l. Abdomen :
1. TFU :
2. Leopold I :
3. Leopold II :
4. Leopold III :
5. Leopold IV :
 UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN
XVI
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto

PEDOMAN WINSHIELD SURVEY/ OBSERVASI

Data yang diperlukan untuk diobservasi:

1. Gambaran gaya hidup kelompok masyarakat Usia Dewasa dengan
Hypertensi/TB/Stunting
2. Gambaran perumahan
3. Gambaran lingkungan terbuka
4. Gambaran flora
5. Gambaran area hijau
6. Gambaran kebiasaan berkumpul
7. Gambaran transportasi
8. Gambaran toko/warung
9. Gambaran tempat ibadah
10. Gambaran Fasilitas pelayanan kesehatan baik didalam maupun diluar komuniti:
a. Rumah sakit/puskesmas
b. Praktek dokter
c. Praktek bidan
d. Praktek perawat
e. Pelayanan kesehatan khusus (posyandu, pos gizi)
11. Gambaran fasilitas pelayanan sosial baik didalam maupun diluar komuniti:
a. LSM
12. Gambaran keterlibatan masyarakat terhadap program masyarakat
13. Gambaran lansia memiliki tv dan radio
14. Gambaran acara tv/radio yang didengarkan
15. Gambaran tempat berkumpul
16. Gambaran bentuk rekreasi
17. Poster terkait kesehatan balita
18. Sekolah yang ada di desa dan lokasinya
 UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN
XVI
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto

PANDUAN WAWANCARA

PEDOMAN WAWANCARA PADA KETUA RT

1. Berapa jumlah penduduk 1 RT?
a. Asli :
b. Pendatang :
c. Berdasarkan usia :
d. Berdasarkan jenis kelamin :
e. Berdasarkan status perkawinan :
f. Berdasarkan pekerjaan :
g. Berdasarkan pendidikan
h. Berdasarkan ras/suku :
2. Berapa jumlah KK dalam satu RT?
3. Berapa luas wilayah 1 RT?
4. Berapa angka kematian dalam satu tahun?
5. Apakah terdapat posbindu PTM di wilayah tersebut?
6. Apakah posbindu PTM masih berjalan selama pandemi?
7. Jika masih berjalan, bagaimana keaktifan warga dalam pelaksanaanya?
8. Apakah penyakit yang paling banyak di derita warga? (3 penyakit utama)
9. Adakah warga yang menderita sakit hipertensi, jantung, stroke atau kanker?
10. Apakah ada warga yang saat ini berstatus sebagai probable, suspek, kontak erat
dan konfirmasi tanpa gejala? (jumlah)
11. Apakah ada warga yang meninggal karena TBC?
12. Apakah ada pemeriksaan masalah TBC pada warga?
13. Apakah ada kegiatan keagamaan yang dilakukan warga secara bersama sama seperti
sholat berjamaah atau pengajian secara rutin di wilayah RT?
14. Apakah kegiatan tersebut diikuti semua warga? bagaimana bagi warga yang
memiliki penyakit TBC?
15. Adakah budaya pengobatan lain yang dijalankan warga dilingkungan ini, seperti berobat
ke dukun?
16. Adakah stigma negatif bagi warga yang terkena TBC dan STUNTING?
17. Apa mayoritas bahan bangunan yang digunakan warga untuk rumah mereka?
18. Apakah semua warga sudah menggunakan listrik sebagai sumber pencahayaan
dalam rumah?
19. Apakah tersedia fasilitas cuci tangan di lingkungan RT?
20. Apakah fasilitas kesehatan yang paling dekat dengan lingkungan?
21. Berapa rata rata penghasilan warga?
22. Apakah kegiatan ronda dan jimpitan masih dijalankan?
 UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN
XVI
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto
23. Apa jenis transportasi yang digunakan warga?
24. Bagaimana struktur organisasi di tingkat RT?
25. Apa saja kegiatan yang dilaksanakan di tingkat RT?
26. Apakah kegiatan tersebut masih dilaksanakan saat ini? Jka iya bagaimana
pelaksanaanya?
27. Adakah tokoh masyarakat dan tokoh agama di wilayah RT?
28. Apakah ada ruang khusus yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan warga?
29. Bahasa apa yang digunakan oleh mayoritas warga?
30. Apakah terdapat ruang informasi untuk warga?
31. Bagaimana cara menyebarkan informasi kepada warga?
32. Apakah warga pernah mendapatkan pendidikan kesehatan dari tenaga kesehatan?
33. Seberapa sering diberikan dan pendidikan kesehatan apa saja yang telah diberikan?
34. Apakah RT ada program rekreasi? Jika ada tiap berapa lama kegiatan itu
dilaksanakan dan bagaimana pelaksanaanya?
35. Apakah ada tempat rekreasi yang terdekat dengan lingkungan? Jika ada apa saja,……..
36. Adakah kegiatan olah raga yang dilakukan oleh warga? misal senam atau
bersepeda bersama, jika ada bagaimana pelaksanaanya?
37. Apakah ada sarana olah raga di lingkungan RT?
38. Bagaimana persepsi warga terhadap penyakit TBC dan Stunting?
39. Apa dampak yang paling dirasakan dengan adanya masalah tersebut saat ini?
40. Bagaimana harapan warga terhadap situasi yang terjadi saat ini?
41. Apakah ada kebijakan pemerintah menyangkut pencegahan balita stunting?
42. Apakah ada bantuan dari pemerintah untuk mengatasi stunting?
43. Jika ada balita yang sakit kemana balita berobat?
44. Apakah ada pelayanan kesehatan yang diperoleh pada saat mengalami stunting?

WAWANCARA TOKOH AGAMA

1. Adakah kegiatan keagamaan yang khusus untuk diikuti usia dewasa di wilayah ini?
(sebutkan)
2. Bagaimana sikap masyarakat terhadap penyakit menular/tidak menular serta stunting
yang ada di wilayah tersebut?

WAWANCARA KEPALA DESA

Politik Dan Pemerintahan
1. Bagaimana peran dan antusias warga dalam pemilihan kepala desa, ketua RW, dan ketua
RT?
2. Apa saja organisasi masyarakat yang ada di Desa Kemutug Kidul?
3. Apa saja organisasi keagamaan yang ada di Desa Kemutug Kidul?
 UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN
XVI
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto

Transportasi
1. Apa saja alat tranportasi yang digunakan oleh masyarakat? Sebutkan...
2. Apakah ada kendala tranportasi yang dirasakan oleh masyarakat?
Lingkungan
1. Program apa saja yang sudah dilakukan untuk menanggulangi penyakit menular dan
tidak menular di desa Kemutug Kidul?
2. Kapan terakhir program PSN dijalankan?
3. Apakah sudah ada jumantik di desa Kemutug Kidul?
4. Apa saja hambatan yang dihadapi dalam progam PSN?
5. Apakah sudah ada jumantik di desa Kemutug Kidul?
6. Apa saja hambatan yang dihadapi dalam progam terkait dengan kesehatan penyakit
menular (TBC) dan penyakit tidak menular serta masalah stunting?

WAWANCARA PERAWAT PERKESMAS/BIDAN DESA/KADER

Usia Dewasa dengan Hypertensi, TBC dan Masalah Stunting
1. Adakah posbindu PTM didesa Kemutug Kidul? Dimana saja?
2. Adakah program konseling khusus usia dewasa dan masalah Stunting didesa Kemutug
Kidul? Dimana?
3. Apakah masyarakat usia dewasa di desa Kemutug Kidul semangat mengikuti kegiatan
seperti posbindu PTM?
4. Apa saja program kesehatan untuk usia dewasa?
5. Apa saja masalah kesehatan yang dialami usia dewasa?
6. Apakah keluarga yang memiliki anggota keluarga dengan TBC tercatat dan diberikan
pendampingan selama pengobatan?
7. Berapa Jumlah Keluraga yang memiliki anggota keluarga dengan TBC?
8. Apakah ada peningkatan jumlah balita dalam satu tahun terakhir?
9. Apakah ada balita yang berpotensi untuk dan stunting
10. Apakah ada program puskesmas tentang pencegahan stunting?
11. Apakah ada kegiatan Posyandu untuk memonitor pertumbuhan dan perkembangan
balita?
12. Apakah kekuatan dan kelemahan warga untuk mengatasi stunting pada balita?
 UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN
XVI
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto

Garis besar dalam wawancara :

 Masalah kesehatan yang sering muncul
 Bagaimana peran serta masyarakat pada saat Covid-19
 Bagaimana pemberdayaan masyarakat di lingkungan RT setempat
 Apa saja penyakit terbesar di RT tersebut