FORMULIR MANAJER PELAYANAN PASIEN (MPP)/CASE MANAGER

EVALUASI AWAL MPP

(FORM A)
Nama Pasien : L/P
No MR : Umur:
Tanggal Lahir :
Tanggal Masuk RS : DPJP Utama :
Ruang/kelas : DPJP Lain :
Tanggal/Jam : Tindakan :
Beri tanda centang (√)
1. Skrining Pasien
☐ Usia lebih 65 tahun dengan ketergantungan total ☐ status asuransi……………….
☐ Pasien dengan kognitif rendah (misal: retardasi mental, ☐ Riwayat penggunaan obat,
demensia, delirium) alternatif……………………
☐ Pasien dengan risiko tinggi (cacat fisik, KDRT, narapidana, ☐ Riwayat Trauma, kekerasan…………………..
korban dan tersangka tindak pidana)
☐ Potensi complain tinggi (Komplain secara tertulis) ☐ Harapan terhadap hasil asuhan, kemampjan
untuk menerima perubahan …………………….
☐ Kasus dengan penyakit kronis, terminasi, dengan kasus ☐ Pemehaman tentang Kesehatan…………………….
komplek, dirawat lebih dari 2 DPJP)
☐ Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL (activity ☐ Aspek legal……………..
daily living) yang tinggi dari perkirakan membutuhkan
bantuan dalam aktivitas sehari-hari dirumah
☐ Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis di masa ☐ l ain- lain…….
lalu (misalnya: kanusl trache, CAPD, doble lumen)
☐ Riwayat gangguan mental, Upaya bunuh diri, krisis keluarga, III. Identifikasi Masalah & kemampuan
isu social (terlantar, Narkoba, tinggal sendiri)
☐ Sering masuk IGD readmisi rumah sakit dalam 30 hari ☐ Tingkat asuhan yang tidak sesuai panduan,
norma yang digunakan
☐ Perkiraan dengan asuhan dengan biaya tinggi yang komplek. ☐ Over/under utilitation pelayanan dengan dasar
panduan, norma yang digunakan
☐ Kemungkinan system pembayaran yang komplek, adanya ☐ Penurunan determinasi pasien (Ketika tingkat
masalah finansial (misalnya tuna wisma, tidak ada asuransi) keparahan/komplikasi meningkat
☐ Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat lebih dari 20 hari ☐ Edukasi atau pemahaman yang belum memadai
dan lebih dalam 8 ahri belum ada kepastian program tentang proses penyakit, kondisi terkini, daftar
obat.
☐ Kasus yang identifikasi rencana pemulangnnya ☐ Ketidakmampuan pasien
penting/berisiko atau yang membutuhkan kontuinitas
pelayanan (misalnya: rujuk balik, home care)
☐ Lain-lain ☐ Kurangnya dukungan keluarga
II. Asassemen untuk pelayanan pasien ☐ Kendala keuangan Ketika keparahan/komplikasi
meningkat
☐ Fisik, fungsional kognitif kekuatan kemampuan, ☐ pemulangan/rujukan yang belum memenuhi
kemandirian…………………………………………………………………….. kriteria atau sebaliknya pemulangan/rujukan yang
ditunda.
☐ Riwayat Kesehatan dahulu………………………………… ☐ lain-lain
☐ Riwayat Kesehatan sekarang………………………………… IV.Perencanaan Manajemen Pelayanan
Pasien
☐ perilaku, psiko, social, kultur.. …………………
☐ Kesehatan mental……………………
☐ tersedianya dukungan keluarga kemampuan merawat
dari pemberi asuhan……………..
☐ Finansial…………………………………………………..
☐ Lain-lain..
Tanggal …………………………………..jam ………………………………
☐ Lakukan validitas rencana asuhan konsisten
dengan panduan norma berlaku
☐ Lakukan kolaborasi , asuhan dengan biaya
efektif, mutu asuhan
☐ Rencanakan pemberian informasi kepada
pasien dan keluarga untuk pengambilan
keputusan
☐ Rencanakan partisipasi pasien dan keluarga
dalam suhan termasuk persetujuan
perubahan
☐ siapkan fasilitas mengatasi konflik
Tanda tangan & nama case manager
…………………………………..
 FORMULIR MANAJER PELAYANAN PASIEN (MPP)/CASE MANAGER
EVALUASI MPP
(FORM B)
Nama Pasien : L/P
No MR : Umur:
Tanggal Lahir :
Tanggal Masuk RS : DPJP Utama :
Ruang/kelas : DPJP Lain :
Tanggal/Jam : Tindakan :
Keterangan Item
A. Pelaksanaan MPP D. Advokasi
B. Monitoring E. Hasil pelayanan
C. Fasilitasi,koordinasi, komunikasi, kolaborasi F. Terminasi MPP/case manager
Tanggal & Item Kegiatan Case Manager Nama & TTD
jam