PENGISIAN FORM A DAN FORM B

No. Dokumen :
No. Revisi Halaman
400.7.3.10/AKP-
0 1 dari 4
11.1.29/2023
Ditetapkan,
Direktur UPTD RSUD
Dr. H. BOB BAZAR,SKM
STANDAR Tanggal Terbit: Kabupaten Lampung Selatan
PROSEDUR 12 Mei 2023
OPERASIONAL

Dr. Reny Indrayani, MKM

NIP. 19690101 200212 2 002
PENGERTIAN Tata cara pengisian form A dan Form B pada manager
pelayanan pasien/case manager

TUJUAN Sebagai panduan pengisian formulir form A dan Form

B pada pasien yang masuk dalam kriteria manager
pelayanan pasien yang benar serta sebagai bukti dari
hasil komunikasi antar PPA

KEBIJAKAN Keputusan Direktur RSUD Dr. H. BOB BAZAR, SKM

nomor : 400.7.3.10/AKP-11.1/2023 tentang Kebijakan
Akses dan Kesinambungan pasien di UPTD RSUD dr.
H. BOB BAZAR SKM KALIANDA

PROSEDUR Formulir A
a. MPP/Case manager melakukan pengisian formulit A
b. MPP/Case manager mengisi identitas
pasien,nama,no RM,tanggal lahir,diagnose
c. MPP/Case manager mengisi tanggal dan jam
pengkajian
d. MPP/Case manager menulis hasil identifikasi,seleksi
skrining pasien berdasarkan kriteria KMKB
IGD,yang meliputi
1. Resiko tinggi
2. Biaya tinggi
3. Potensi komplain tinggi
4. Kasus dengan penyakit kronis
5. Kasus kompleks/rumit
6. Kemungkinan dengan system pembayaran
kompleK
Kasus dengan kriteria
7. Usia neonates dan anak < 18 tahun
8. Usia Lansia >65 tahun atau lebih dengan
ketergantungan
9. Kognitif rendah
10. High risk cost/volume/complain
11. Kasus kompleks
12. Ditangani  2 DPJP
13. LOS tinggi
 PENGISIAN FORM A DAN FORM B

No. Dokumen : Halaman

No. Revisi
400.7.3.10/AKP- 2 dari 4
0
11.1.29/2023

14. Kasus terminal

PROSEDUR 15. Status fungsional rendah
16. Gangguan mental-suicide-family crisis
17. Readmisi dalam 1x24 jam atau dirawat >2x
dalam 6 bulan
18. Butuh pelayanan lanjutan pasca discharge atau
dengan pemulangan kritis
19. Akses ke faskes jauh
e. MPP/case manager melakukan akses menu utilitas
dengan mengumpulkan berbagai informasi klinis,
psikososial, sosioekonomis, maupun system
pembayaran yang dimiliki pasien yaitu dengan cara
mengkaji fisik, fungsional, kognitif, kemndirian,
riwayat kesehatan, perilaku psikososiokultural,
kesehatan mental, tersedianya dukungan keluarga,
kemampuan merawat dari pemberi asuhan, finansial
/ sumber keuangan, asuransi / penjamin, riwayat
penggunaan obat alternative ataupun obat terlarang
(NAPZA), riwayat trauma / kekerasan. Pemahaman
tentang kondisi penyakit, kemampuan menerima
perubahan, aspek legal.
f. MPP/case manager melakukan identifikasi masalah,
resiko dan kesempatan (asuhan pelayanan yang
tidak sesuai kebutuhan, over/under utilisasi
pelayanan sesuai standar yang digunakan,dan
ketidakpatuhan pasien, edukasi / pemahaman
kurang tentang proses penyakit, kondisi penyakit,
rencana pengobatan, kurang dukungan keluarga,
tingkat keparahan / komplikasi meningkat, kendala
keuangan ketika komplikasi meningkat, pemulangan
/ rujukan yang belum memenuhi kriteria / ditunda)
g. MPP/Case manager melakukan penyusunan
rencana dan berkolaborasi dengan DPJP dan PPA
lain yang meliputi :
- Identifikasi diagnosis, prognosis, kebutuhan dan
sasaran hasil asuhan pasien (identifikasi
kebutuhan jangka pendek, jangka Panjang atau
on going)
- Validasi sasaran terukur dan indikator dalam
kerangka waktu yang spesifik (akses ke
pelayanan, asuhan dengan biaya efektif, mutu
asuhan)Fasilitasi untuk mengatasi masalah dan
konflik
- Rencanakan pemberian informasi kepada
pasien/keluarga untuk pengambilan keputusan.
- Rencanakan keterlibatan pasien / keluarga dalam
asuhan
- Monitor pembiayaan dan penjamin pasien
 PENGISIAN FORM A DAN FORM B

No. Dokumen :
400.7.3.10/AKP- No. Revisi Halaman
11.1.29/2023 0 3 dari 4

PROSEDUR - Lain-lain (Re-evaluasi perkembangan pasien,

revisi sasaran jangka pendek dan Panjang )
- Tulis nama dan tanda tangan petugas MPP di
kolom nama dan tanda tangan
Formulir B
a. MPP/case Manager megisi kolom tanggal dan jam
pada saat petugas MPP melakukan kegiatan
b. MPP/Casemanager menulis di kolom pelaksanaan
perencanaan MP/case manager semua
perencanaan asuhan.
c. MPP/Case Manager menulis perkembangan pasien
di kolom monitoring
d. MPP/Case manager melakukan identifikasi
masalah, resiko dan kesempatan (asuhan
pelayanan yang tidak sesuai kebutuhan,
over/under utilisasi pelayanan sesuai standar yang
digunakan, ketidakpatuhan pasien, edukasi /
pemahaman kurang tentang proses penyakit,
kondisi penyakit, rencana pengobatan, kurang
dukungan keluarga, tingkat keparahan /
komplikasi meningkat, kendala keuangan ketika
komplikasi meningkat, pemulangan / rujukan yang
belum memenuhi kriteria / ditunda) dan tulis di
kolom identifikasi.
e. MPP/case Manager menulis di kolom fasilitasi,
koordinasi, komunikasi dengan hasil mediasi dan
negosiasi dengan tim PPA dan pasien/ keluarga
f. MPP/case Manager menulis di kolom kolaborasi
dengan siapa saja kolaborasi dilakukan dan hasil
dari kolaborasi mulai awal asuhan sampai
pelayanan pasca rawat
g. MPP/Case Manager menulis di kolom advokasi
tentang hasil advokasi dengan : Tim PPA tentang
akses pelayanan sesuai kebutuhan pasien,
kemampuannya dan sasaran pasien.Pasien serta
keluarga tentang Peningkatan kemandirian
menentukan dan pengambilan keputusan serta
kebutuhan pelayanan yang berkembang /
bertambah karena perubahan kondisi, Mengenali,
mencegah dan menghindari terjadinya perbedaan
untuk mengakses mutu dan hasil pelayanan
terkait dengan ras , etnik, agama, gender, latar
belakang budaya, status pernikahan, umur,
pandangan politik dan diabilitas fisik, mental,
kognitif
 PENGISIAN FORM A DAN FORM B

No. Dokumen : Halaman

No. Revisi
400.7.3.10/AKP- 4 dari 4
0
11.1.29/2023

h. MPP/case Manger menulis di kolom hasil

PROSEDUR pelayanan antara lain keberhasilan, kualitas,
kendali biaya – efektif, nilai dan laporan
pelaksanaan asuhan, utilisasi sesuai panduan
yang digunakan, kepuasan pasien keluarga
terhadap MPP
i. MPP/case manager menulis di kolom terminasi
MPP dengan hasil identifikasi alasan pengakhiran
pelaksanaan MPP antara lain : telah tercapainya
sasaran, terlaksananya transisi ke fasilitas
pelayanan lain, penolakan pasien terhadap MPP
dan persetujuan pengakhiran pelaksanaan MPP
dengan pasien dan pemangku kepentingan lain.
j. MPP/case manager menulis nama dan tanda
tangan di kolom nama dan tanda tangan.

UNIT TERKAIT MPP/Case Manajer