PENGISIAN FORMULIR A DAN FORMULIR B

MANAGER PELAYANAN PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT Tk. IV RI/ /3/2021 00 1

SINGARAJA

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh :

STANDAR PROSEDUR Kepala Rumah Sakit Tk. IV Singaraja
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Sahat Ericson Tampubolon,Mked(PD),Sp.PD
Kapten Ckm NRP 11100006820585
Pengertian Tata cara mengisi formulir A dan B Manager Pelayanan Pasien

Tujuan Sebagai panduan pengisia formulir A dan B pada pasien yang

masuk dalam kriteria penanganan Manager pelayanan Pasien
secara benar

Kebijakan Surat keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. IV Singaraja Nomor

….………..tentang Panduan Manager Pelayanan Pasien di
Rumah sakit Tk. IV Singaraja

Prosedur FORMULIR A
1. Isi Identitas pasien yang datanya meliputi nomor rekam
medis, nama, tangal lahir/Umur, jenis kelamin, ruangan dan
diagnose medis.
2. Isi kolom tanggal dan jam pada saat kita melakukan kegiatan
3. Isi kolom catatan kegiatan MPP yang meliputi :
4. Tuliskan hasil identitas, seleksi / skrining pasien yang
membutuhkan manajemen pelayananpasien yang meliputi :
 Resiko tinggi
 Biaya tinggi
 Poyensi komplain tinggi
 Kasus dengan penyakit kronis
 Kasus komplek/rumit
 Kemungkinan system pembayaran yang komplek
Kasus-kasus dengan kriteria diatas meliputi:
 Usia neonatus dan anak <18 tshun
 Usia lansia > 75 tahun atau .65 tahun dengan
ketergantungan
 Kognitif rendah
 High risk cost/ volume/complain
 Kasus kompleks
 Ditangani ≥ 2 DPJP
 LOS tinggi
 Kasus terminal
Status fungsional rendah
 Gangguan mental-suicide-family crisis
 Readmisi dalam 1x24 jam atau dirawat >2x dalam 6 bulan
 Butuh pelayanan lanjut pasca discharge atau dengan
pemulangan kritis
 TPN
 Akses ke fakes jauh
5. Lakukan akses menu utilitas dengan mengumpulkan
berbagai informasi klinis, psikososial, sosisoekonomis,
maupun system pembayaran yang dimiliki pasien yaitu
dengan cara mengkaji fisik, fungsional, kognitif, kemandirian,
riwayat kesehatan, perilaku psikososiokultural, kesehatan
mental, tersedianya dukungan keluarga, kemampuan
merawat dari pemberi asuhan, finalsial / sumber keuangan,
asuransi / penjamin, riwayat penggunaan obat alternative
ataupun obat terlarang (NAPZA) riwayat trauma / kekerasan.
Pemahamantentang kondisi penyakit, kemampuan menerima
perubahan, aspek legal.
6. Lakukan identifikasi masalah, resiko dan kesempatan
(asuhan pelayanan yang tidak sesuai kebutuhan, over/under
utilisasi pelayanan susuai standar yang digunakan,
ketidakpatuhan pasien, edukasi / pemahaman kurang tentang
proses penyakit, kondisi penyakit rencana pengobatan,
kurang dukungan keluarga tingkat keparahan / komplikasi
meningkat, kendala keuangan ketika komplikasi meningkat,
pemulangan / rujukan yang belum memenuhi kriteria /
ditunda)
7. Lakukan penyusunan rencana MPP tersebut, berkolaborasi
 dengan DPJP dan PPA lain yang meliputi
a. Identifikasi diagnosis, prognosis, kebutuhan dan sasaran
hasil asuhan pasien (identifikasi kebutuhan jangka pendek,
jangka panjang atau on going)
b. Validasi sasaran terukur dan indikator dalam kerangka waktu
yang spesifik (akses ke pelayanan, asuhan dengan biaya
efektif, mutu asuhan)
c. Fasilitas untuk mengatasi masalah dan konflik
d. Rencanakan pemberian informasi kepada pasien / keluarga
untuk pengambilan keputusan
e. Rencanakan keterlibatan pasien atau keluarga dalam
asuahan
f. Monitor pembiayaan dan penjamin pasien
g. Lain-lain (Re-evaluasi perkembangan pasien, revisi sasaran
jangka pendek dan jangka panjang)
8. Tulis nama dan tanda tangan petugas MPP di kolom nama
dan tanda tangan
FORMULIR B
1. Isi kolom tanggal dan jam pada saat petugas MPP melakukan
kegiatan
2. Tulis di kolom pelaksanakan perencanaan MPP semua
perencanaan asuhan
3. Tulis perkembangan pasien dikolom monitoring
4. Lakukan identifikasi masalah, resiko dan kesempatan
(asuhan pelayanan yang tidak sesuai kebutuhan, over/under
utilisasi pelayanan sesuai standar yang digunakan.
Ketidakpatuhan pasien, edukasi / pemahaman kurang
tentang proses penyakit kondisi penyakit rencana
pengobatan, kurang dukungan keluarga, tingkat keparahan /
komplikasi meningkat, pemulangan / rujukan yang belum
memenuhi kriteria / ditunda) dan tulis dikolom identifikasi.
5. Tulis dikolom fasilitas, koordinasi, komunikasi dengan hasil
mediasi dan negosiasi dengan tim PPA dan pasien / keluarga
6. Tulis di kolom kolaborasi dengan siapa saja kolaborasi
dilakukan dan hasil dari kolaborasi mulai awal asuhan sampai
pelayanan pasca rawat
7. Tulis di kolom advokasi tentang hasil advokasi dengan : Tim
 PPA tentang akses pelayanan sesuai kebutuhan pasien,
kemampuannya dan sasaran pasien. Pasien serta keluarga
tentang peningkatan kemndirian menentukan dan
pengambilan keputusan serta kebutuhan pelayanan yang
berkembang / bertambah karena perubahan kondisi,
Mngenali, mencegah dan menghindari terjadinya perbedaan
untuk mengakses mutu dan hasil pelayanan terkait dengan
ras, etnik, agama, gender, latar belakang budaya, status
pernikahan, umur pndangan politik dan diabilitas fisik, mental,
kognitif
8. Tulis di kolom hasil pelayanan antara lain keberhasilan,
kualitas, kendali biaya - efektif, nilai dan laporan pelaksanaan
asuhan, utilisasi sesuai panduan yang digunakan, kepuasan
pasien keluarga terhadap MPP
9. Tulis di kolom terminasi MPP dengan hasil identifikasi alasan
pengakhiran pelaksanaan MPP antara lain:
 Telah tercapainya sasaran
 Terlaksnanya transisi ke fasilitas pelayanan lain
 Penolakan pasien terhadap MPP dan persetujuan
pengakhiran pelaksanaan MPP debgan pasieb dan
pemangku kepentingan lain
10. Tulis nama dan tanda tangan dikolom nama dan tanda
tangan

Unit terkait 1. Komite Medik

2. Bidang Keperawatan
3. Instalasi Rawatinap
4. Instalasi Rawat Jalan
5. Instalasi Gawatdarurat
6. Pendaftaran dan Adm
 .

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT Tk. IV RI/ /3/2021 00 1

SINGARAJA

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh :

STANDAR PROSEDUR Kepala Rumah Sakit Tk. IV Singaraja
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Sahat Ericson Tampubolon,Mked(PD),Sp.PD
Kapten Ckm NRP 11100006820585
Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Persiapan

Prosedur kerja

Unit terkait