PENGISIAN FORMULIR B

MANAJER PELAYANAN PASIEN ( MPP )

No. Dokumen No. Revisi Halaman

B 1/2

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur
SPO 10 Oktober 2022

PENGERTIAN Tata cara mengisi formulir B pada manajemen pelayanan pasien.

TUJUAN Sebagai panduan pengisian formulir B pada pasien yang masuk
dalam kriteria manajer pelayanan pasien secara benar
KEBIJAKAN Pelayanan yang berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk
Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan
vertical. Pada integrasi horizontal kontribusi masing-masing PPA
adalah sama pentingnya/sederajat. Pada integrasi vertical pelayanan
berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ketingkat
pelayanan yang berbeda, disini peran MPP penting untuk integrasi
tersebut, dengan komunikasi yang memadai dengan PPA

PROSEDUR FORMULIR B
1. Isi kolom tanggal dan jam pada saat petugas MPP melakukan
kegiatan
2. Tulis dikolom pelaksanaan, perencanaan MPP semua
perencanaan asuahan
3. Tulis perkembangan pasien dikolom monitoring
4. Lakukan identifikasi masalah, resiko dan kesempatan ( asuhan
pelayanan yang tidak sesuai kebutuhan, over/under utilisasi
pelayanan sesuai standar yang digunakan, ketidakpatuhan
pasien, edukasi/ pemahaman kurang tentang proses penyakit,
kondisi penyakit, rencana pengobatan, kurang dukungan
keluarga, tingkat keparahan/ komplikasi meingkat, kendala
keuangan ketika komplikasi meningkat, pemulangan/rujukan
yang belum memenuhi kriteria/tunda dan tulis dikolom
identifikasi.
5. Tulis dikolom fasilitasi, koordinas, komunikasi dengan hasil
mediasi dan negosiasi dengan tim PPA dan pasien/keluarga.
Tulis dikolom kolaborasi, dengan siapa saja kolaborasi
dilakukan dan hasil dari kolaborasi mulai awal asuhan sampai
pelayanan pasca rawat
 PENGISIAN FORMULIR B
MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN ( MPP )
No. Dokumen No. Revisi Halaman

B 2/3
PROSEDUR 6. Tulis dikolom advokasi tentang hasil advokasi sesuai dengan
tim PPA tentang akses pelayanan sesuai kebutuhan pasien,
kemampuannya dan sasaran pasien. Pasien serta keluarga
tentang
Peningkatan kemandirian menentukan dan pengambilan
keputusan serta kebutuhan pelayanan yang berkembang /
bertambah karena perubahan kondisi, mengenali, mencegah
dan menghindari terjadinya perbedaan untuk mengakses mutu
dan hasil pelayanan terkait dengan ras, etnik, agama, gender,
latar belakang budaya, status pernikahan, umur, pandangan
politik dan diabilitas fisik, mental kognitif.
8. Tulis dikolom hasil pelayanan antara lain keberhasilan,
kualitas, kendali biaya- efektif, nilai dan laporan pelaksanaan
asuhan, utilisasi sesuai panduan yang digunakan, kepuasan
pasien keluarga terhadap MPP.
9. Tulis dikolom terminasi MPP dengan hasil identifikasi alasan
pengakhiran pelaksanaan MPP antara lain telah tercapainya
sasaran, terlaksananya transisi kefasilitas pelayanan lain,
penolakan pasien terhadap MPP dan persetujuan pengakhiran
pelaksanaan MPP dengan pasien dan pemangku kepentingan
lain.
10. MPP mendokumentasikan kegiatan manajemen pelayanan
pasien dalam implementasi MPP.
11. Tulis nama dan tandatangan dikolom nama dan tanda tangan.

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat ( IGD )

2. Instalasi Rawat Inap
3. Rekam Medis