Gandi Agusniadi

Disampaikan pada Rapat Kerja

RSUD Kabupaten Bekasi Jawa Barat
Cisarua 15 Mei 2009

TOPIK
1.
2.
3.
4.

SIM RS
PERMENKES 269
INA-DRG
Akreditasi RM.

DIAGRAM SIM RM
UGD

Registrasi
DINKES

REKAM MEDIS

SERVER

POLIKLINIK

DIREKSI

DEPKES

GIZI

KEUANGAN AKUNTANSI

RUANG
RAWAT

LAB / RO

PERENCANAAN
FARMASI

KASIR

Registrasi
UGD
URJ

ALUR
ALUR
PELAYANAN
PELAYANAN

DINKES/DEPKES

GIZI

PENUNJANG

RUANG PERAWATAN

UNIT REKAM MEDIS

Pulang

Dirujuk

PERANAN REKAM MEDIS DALAM SIM

KEGIATAN (PROGRAM)
PERENCANAAN II PELAKSANAAN II EVALUASI
KEPUTUSAN
PROSES PENGAMBILAN KEPUTUSAN

UNIT INFORMASI
SIAP PAKAI
BANK
STATISTIK

BANK
MODEL
BANK
DATA

DATA INTERNAL & EKSTERNAL

HASIL
PENELITIAN

BAHAN
PENERBITAN

KETENTUAN
PERATURAN

REKAM
MEDIS

Minyak Pelumas Pelayanan Kesehatan

RM

MANFAAT REKAM MEDIS

Pengobatan pasien
Peningkatan kualitas pelayanan
Pendidikan & penelitian
Pembiayaan
Statistik kesehatan
Pembuktian masalah hukum, disiplin & etik

RESUME
MEDIS

ASPEK HUKUM
REKAM MEDIS

PEMILIKAN REKAM MEDIS (ps.47 UU.29/2004)

KERAHASIAAN (ps.47 UU.29/2004)
INFORMED CONSENT (ps.45 UU.29/2004)
PELEPASAN INFORMASI (ps.48 UU.29/2004)
REKAM MEDIS DI PENGADILAN (alat bukti)
LAMA PENYIMPANAN

BAB II : Jenis & Isi Rekam Medis

Pasal 2
1. Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan
jelas atau secara elektronik.
2. Penyelengaraan rekam medis dengan menggunakan
teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut
dengan peraturan tersendiri

Pasal 3
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis minimal keluhan & riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik & penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yg diberikan kpd pasien
i. Pasien kasus gigi dilengkapi dng odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan

Pasal 3
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan ODC
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis minimal keluhan & riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik & penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pasien pulang (Discharge Summary)
k. Nama & TTD dr, drg atau tenaga kesehatan lain.
l. Pelayanan lain oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Pasien kasus gigi dilengkapi dng odontogram klinik

Pasal 3
3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi pada saat pasien tiba di UGD
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis minimal keluhan & riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik & penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sblm meninggalkan UGD
dan rencana tindak lanjut
j. Nama & TTD dr, drg atau tenaga kesehatan lain.
k. Sarana transportasi yg digunakan yg akan dipindahkan
l. Pelayanan lain yg diberikan kpd pasien

Pasal 3
4. Isi rekam medis dlm keadaan bencana selain
memenuhi ketentuan ayat (3) ditambah :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. Katagori kegawatan & nomor pasien bencana masal
c. Identitas yang menemukan pasien
5. Isi rekam medis utk dokter spesialis atau dokter gigi
spesialis dpt dikembangkan sesuai kebutuhan.
6. Pelayanan yg diberikan dlm ambulans atau
pengobatan masal dicatat dalam rekam medis sesuai
ketentuan ayat (3) dan disimpan di institusi
pelayanan yg merawat.

Pasal 4 RINGKASAN PULANG (RESUME)

1. Ringkasan pulang sebagaimana diatus Ps. 3 ayat (2)
harus dibuat oleh dokter/dokter gigi yang
malakukan perawatan pasien.
2. Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud ayat
(1) sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat;
c. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,
diagnosa akhir, pengobatan dan tindak lanjut.
d. nama dan tanda tangan dokter/dokter gigi yang
memeberikan pelayanan kesehatan ;

BAB III : Tata Cara Penyelenggaraan

Pasal 5
1. dr. & drg. wajib membuat RM
2. RM dibuat segera & dilengkapi stl pasien menerima
pelayanan
3. RM hrs dibubuhi nama,waktu & TTD
4. Kesalahan pencatatan dpt dilakukan pembetulan
5. Pembetulan dilakukan dng pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yg dibetulkan & dibubuhi
paraf.

BAB IV : Penyimpanan, Pemusnahan

& Kerahasiaan
Pasal 8
1. RM disimpan 5 tahun dari tanggal terakhir
2. Setelah lebih 5 tahun RM dapat dimusnahkan, kecuali
RESUME & PERSETUJUAN TINDAK MEDIK
3. Resume & Persetujuan tindak medik disimpan 10 tahun

Pasal 9
1. RM pada sarana yankes non rumah sakit wajib disimpan
2 tahun dari tgl terakhir berobat
2. Setelah 2 tahun dapat dimusnahkan

Pasal 10
1. Informasi ttg identitas,diagnosis,riwayat
penyakit,riwayat pemeriksaan & riwayat pengobatan
haru dijaga KERAHASIAANYA
2. Informasi tsb dapat dibuka dalam hal :
a. kepentingan kesehatan pasien
b. permintaan penegak hukum atas perintah pengadilan
c. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
d. permintaan lembaga/institusi sesuai UUD
e. untuk kepentingan penelitian, pendidikan & audit
medis sepanjang tdk menyebutkan identitas pasien.
3. Permintaan sesuai ayat (2) harus izin pimpinan.

Pasal 11
1. Penjelasan ttg isi RM hanya boleh dilakukan oleh dokter
yg merawat dng izin tertulis pasien
2. Pimpinan sarana yankes dpt menjelaskan isi RM scr
tertulis atau langsung kpd pemohon tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan/UU.

BAB V : Kepemilikan, Pemanfaatan

dan Tanggung jawab
Pasal 12
1. Berkas RM milik sarana yankes
2. Isi RM merupakan milik pasien
3. Isi RM sebagaimana ayat (2) dalam bentuk
RINGKASAN rekam medis
4. Ringkasan RM sebagaimana ayat (3) dpt diberikan,
dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yg diberi
kuasa ataas persetujuan tertulis pasien atau keluarga yg
berhak utk itu.

SISTEM
CASEMIX
/INADRG
Sistem pengklasifikasian penyakit yang
menggabungkan jenis penyakit dengan biaya
pelayanan keseluruhan
Setiap pasien yang dirawat di sebuah RS
diklasifikasikan ke dalam kelompok yang
sejenis dengan gejala klinis yang sama serta
biaya perawatan yang relatif sama.
Case-mix = Generic
Istilah terkenal = Diagnosis Related Group
(DRG) = Patent

Komponen Case-Mix
Dua komponen utama Casemix
1. Klasifikasi Pasien :
- Coding Diagnosis
- Coding Prosedur

2. Pembiayaan (Costing) :
- Top-down Costing
- Activity-based Costing
- Clinical Pathways

Rumah Sakit Pilot

Project :

No

Nama Rumah Sakit

Bidang Case-Mix

RS. H. Adam Malik Medan

Penyakit Dalam

RS. Dr.Jamil Padang

Syaraf

RS. Dr.M.Hoesin Palembang

Mata

RS. Dr.Cipto Mangunkusumo Jakarta

Urologi & Radioterapi

RS. Fatmawati Jakarta

Bedah Ortopedi

RS. Persahabatan Jakarta

Paru-Paru

RSAB. Harapan Kita Jakarta

Anak

RS. Jantung Harapan Kita Jakarta

Jantung & Pemb. Darah

RS. Kanker Dharmais Jakarta

Kanker

10

RS. Dr.Kariadi Semarang

Bedah Syaraf

11

RS. Hasan Sadikin Bandung

Bedah Umum

12

RS. Dr.Sardjito Yogyakarta

Obsgin & Radiologi

13

RS. Sanglah Denpasar

THT

14

RS. Prof.Dr.RD.Kandou Manado

Kulit Kelamin

15

RS. Dr.Wahidin Sudirohusodo Makasar

Jiwa

23 MDC
(Mayor Diagnoses Catagories)
1077 DRG
Rawat Inap (789) & Rawat
Jalan(288)
Severity level 1 s/d 3

25

Paket Tarif terdiri

:
dari
23 Major Diagnostic Category
(MDC)
1.077 Group :

789 Group Rawat Inap

dan
288 Group Rawat
Jalan

ICD-10 14.500 penyakit

ICD-9CM 8500 tindakan
26

MAJOR DIAGNOSTIC CATEGORIES

MDC
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
15
16
17
18
19
21
22
23

DESCRIPTION
Diseases end Disorder of the Nervous System
Diseases end Disorder of the Eye
Diseases end Disorder of the Ear, Nose, Mouth end Throat
Diseases end Disorder of the Repiratory System
Diseases end Disorder of the Circulatory System
Diseases end Disorder of the Digestive System
Diseases end Disorder of the Hepatobiliary System end Pancreas
Diseases end Disorder of the Musculoskeletal System end Conn Tissue
Diseases end Disorder of the Skin, Subcutaneous Tissue end System
Diseases end Disorder of the Endocrine, Nutritional end Metabolic System
Diseases end Disorder of the Urinary Tract
Diseases end Disorder of the Male Reproductive System
Diseases end Disorder of the Female Reproductive System
New Borns end Other Neonates
Diseases end Disorders of Blood, Blood Forming Organs, Immunolog Diseases
Myeloproliferative Diseases end disorders, Poorly Diflerentiated Neoplasms
Infectious end Parasitic Diseases, Sistemic or Unspecifed Sites
Menta Diseases end Disorders
Injuries, Poisonings end Toxic Effects of Drugs
Factors Influencing Health Status end Other Contacts With Health Servis
Medical Outpatient Visits
27

TARIF INA-DRG RAWAT INAP UNTUK RUMAHSAKIT KELAS A

NO

INADRG

Description

ALO
S

Trf Klas
III

011011

IP INTRACRANIAL VASCULAR PROCEDURES

8,5

9.809.476

011012

IP INTRACRANIAL VASCULAR PROCEDURES w/CC

14,4

16.603.720

011013

IP INTRACRANIAL VASCULAR PROCEDURES w/MCC

27,9

32.142.947

011101

IP CRANIOTOMY

011102

9,1

3.911.526

IP CRANIOTOMY w/CC

12,9

5.522.103

011103

IP CRANIOTOMY w/MCC

14,5

6.544.871

011111

IP VENTRICULAR SHUNT PROCEDURES

11,5

4.512.062

011112

IP VENTRICULAR SHUNT PROCEDURES w/CC

011113

10

011121

11

011122

12

011123

13

011131

14

011132

G
R
D
t
A 19.401.868
a
IP VENTRICULAR SHUNT PROCEDURES w/MCC
26,0
N
I
w
u p ) & Ra
o
r
G
IP EXTRACRANIAL VASCULAR PROCEDURES
915,0 5.848.425
7
8
7
7
(
10
) 8.033.632
apw/CC 2819,5
8
IP EXTRACRANIAL VASCULAR PROCEDURES
n
3
I
t
(
d
/
a
n
s
l 1 14.169.565
Jala
Raw PROCEDURES
IP EXTRACRANIAL VASCULAR
w/MCC
44.4
e
v
le
y
t
i
r
IP CARPAL TUNNEL RELEASE
2,0
1.158.232
e
v
Se
IP CARPAL TUNNEL RELEASE
2,4
3.110.884

15

011133

IP CARPAL TUNNEL RELEASE

16,0

9.265.860

5,3

7.019.466

Trf Klas II

28

DAFTAR SINGKATAN
INA-DRG : Indonesia Diagnostic Related
Group
MDC
: Major Diagnostic Category
IP
: Inpatient Procedure
IM
: Inpatient Medical
AP
: Ambulatory Procedure =
Outpatient
Procedure
AM
: Ambulatory Medical = Outpatient

w/CC
w/MCC

Medical
: With Complication
: With Major Complication

29

INA-DRG 6 Digit System

MDC

DRG TYPE

SEVERITY

30

DRG DECISION TREE

23 GROUPS

IP

IM

Severity
INA-DRG (1077 GROUPER)
RJ 288
RI 789

3 severity level

31

32

Medica
l
Record

Casemix
Team

HIS

INADRG
Groupe
r
Intermedia

H.I.S

te
software

Pengkodean
Diagnosis:
Primary
Procedure:
Secondary
Primary
Secondary

Disease
Classification
Diagnosis
ICD-10
Prosedur ICD9-CM

INA-DRG
GROUPS

TARIF

Rekam
Medis

3M 2007. All rights

reserved.

Koding

INA-DRG
Group

Definisi Pengkodean
(Coding)
Diagnosis Penyakit &
Prosedur
Pengkodean (Coding)
diagnosis Penyakit &
Prosedur adalah memberi kode:
-- Diagnosis utama
-- Diagnosis Sekunder (komplikasi & komorbiditi)
-- Prosedur utama
-- Prosedur Sekunder
menggunakan ICD-10 (Penyakit) & ICD-9CM
(Prosedur)

KLASIFIKASI

PENYAKIT & TINDAKAN/PROSEDUR

PERAN PENULISAN
DIAGNOSIS DAN KODE INA-DRG
Penulisan diagnosis akhir tidak lengkap dan
pengkodean salah maka penempatan INADRG akan salah. Berakibat pada besaran
biaya rumah sakit juga salah
Dokter dan Koder Berperan penting dalam
penerapan sistem kode INA-DRG
37

Definisi atau ciri diagnosis utama

Diagnosis utama selalu ditetapkan pada akhir

perawatan seorang pasien. (established at the
end of the episode of health care)
Diagnosis utama memiliki tanggung jawab
utama untuk pasien menerima segala tindakan
rawatan/berbagai bentuk tes pemeriksaan.

Definisi atau ciri diagnosis utama

(Sambungan-1)

Jika terdapat lebih dari satu diagnosis maka dipilih

satu diagnosis yg paling banyak menggunakan
resouces (SDM, bahan pakai habis, peralatan
medik, tes pemeriksaan dan lain2.

Jika tidak ada diagnosis yg bisa dijadikan sebagai

diagnosis utama maka symptoms, abnormal finding
or problem can be selected

Definisi atau ciri diagnosis sekunder

Diagnosis sekunder adalah diagnosis selain dari

diagnosis utama yang;
* sudah ada sebelum pasien dirawat di RS
* muncul sebagai akibat dari tindakan
penatalaksanaan rawatan pasien selama
di Rumah Sakit.

Definisi atau ciri diagnosis sekunder

Sambungan-1

Komplikasi adalah diagnosis yang muncul setelah

pasien berada di RS.
Ex: Wound infection, Pneumonia etc.

Ko-morbiditi adalah diagnosis lain yang sudah ada

sebelum masuk RS.
Ex: Diabetes, Hypertension etc

Peranan komplikasi & komorbiditi

Komplikasi atau ko-morbiditi adalah diagnosis sekunder

yg bisa memperpanjang hari rawat inap minimal 1 hari.
(at least 75 percent of patients).

Komplikasi atau ko-morbiditi (Major) adalah diagnosis

sekunder yg bisa memperpanjang hari rawat inap
minimal 3-4 hari. (at least 75 percent of patients).

Kepentingan diagnosis dalam sistem casemix

1) Ketepatan pengkelasan DRG (DRG grouping) sangat
tergantung kepada ketepatan diagnosis utama.
2) Diagnosis utama akan menentukan MDC (Major
Diagnostic Category) atau sistem organ yg terlibat.
3) Tingkat keparahan penyakit (severity level) ditentukan
oleh diagnosis lain-lain (diagnosis sekunder/
komorbiditi) dan komplikasi
4) Ketepatan jumlah biaya rawatan pasien ditentukan oleh
ketepatan pengkelasan DRG dan pemilihan diagnosis

44

STRUKTUR & SISTEM KLASIFIKASI

ICD-10
Terdiri dari 3 buku (volume)
# Volume 1 :
Terdiri dr 21 BAB rincian 4 atau 5 karakter
Kode M >>> kode rangkap dr Neoplasma
# Volume 2 :
Petunjuk penggunaan ICD-10
# Volume 3 :
Indeks alpabet
Bagian I : Indeks diagnosis & cedera
Bagian II : Indeks penyebab luar cedera
Bagian III : Indeks obat-obatan dan bahan kimia
19 September 2016

Unit Rekam Medis RSCM

45

STRUKTUR & SISTEM KLASIFIKASI

ICD-10
Bab I : A00-B99
Bab II : C00-C99
: D00-D48
Bab III : D50-D89
Bab IV : E00-E90
Bab V : F00-F99
Bab VI : G00-G99
Bab VII: H00-H59
Bab VIII: H60-H95
Bab IX : I00-I99
Bab X : J00-J99

19 September 2016

Infeksi
Neoplasma ganas
Neoplasma insitu & Jinak
Darah dan alat pembuat darah
Endokrin, nutrisi dan metabolik
Gangguan jiwa dan perilaku
Susunan syaraf
Mata dan Adnexa
Telinga dan proses mastoid
Pembuluh darah
Saluran nafas

Unit Rekam Medis RSCM

46

STRUKTUR & SISTEM KLASIFIKASI

ICD-10
Bab XI : K00-K93
Bab XII : L00-L99
Bab XIII: M00-M99
Bab XIV: N00-N99
Bab XV: O00-O99
Bab XVI: P00-P96
Bab XVII: Q00-Q59
Bab XVIII: R00-R99
Bab XIX: S00-T98
Bab XX: V01-Y98
Bab XXI: Z00-Z99

Saluran cerna
Kulit dan jaringan bawah kulit
Otot dan jaringan ikat
Sistem kemih kelamin
Kehamilan, persalinan dan nifas
Kondisi tertentu masa perinatal
Malformasi bawaan
gejala,tanda
Cedera, keracunan, faktor external
Penyakit/kematian faktor external
Faktor yg berpengaruh status
kesehatan & kontak dg fasilitas
pelayanan kesehatan
U >> tidak
CADANGAN
19 September
2016 dipakai untuk
Unit Rekam
Medis RSCM

47

DASAR MENENTUKAN KODE

Identifikasi Pernyataan
(penyakit,cedera,kondisi lain) yg akan
diberi kode, Pilih bagian yang tepat pada
Buku Indeks Volume 3.
Tentukan kata kunci, menggunakan nama
penykait atau kondisi patologis (Subdural
Hematoma) >>> Hematoma kata kunci,
subdural penjelasan
Baca dan ikuti petunjuk dibawah kata
kunci
Baca setiap catatan dalam tanda kurung
()
48

DASAR MENENTUKAN KODE

Ikuti setiap petunjuk rujukan silang ( see
dan see also)
Cek ketepatan kode pada volume 1 (baca
penjelasan pada judul Blok atau Bab).
Labor (see also Delivery) hal 327
Untuk Kategori 3 karakter dengan .- (point
dask) berarti ada karakter ke 4 pada
Volume 1
Baca tuntunan setiap Inclusion dan
Exclusion dibawah kode yang dipilih.
Tentukan kode
49

CONTOH PENGKODEAN
DIAGNOSIS :
Diagnosis

ICD-10

Non-insulin-dependent diabetes mellitus with coma

Hypertensive renal disease

E11.0
I12.0

Viral Hepatitis non-A non-B

B17.8

Carcinoma of femur

C40.2

Congenital Stenosis of pulmonary artery

Q25.6

Fracture of lower end of femur with open

S72.41

Acute appendicitis with ferforation

K35.0

Foreign body entering though orifice digestive. Material (uang

T18.9
logam) entering into digestive, the place home
Tuberculosis of hip

W44.0

A18.0, M01.1*

Jangan pernah meremehkan

kesalahan kode diagnosis

KLASIFIKASI
TINDAKAN/
PROSEDUR

52

Pengkodeaan ICD 9 CM
SEMUA PROSEDUR YANG SIGNIFIKAN
Termasuk terapi dan diagnostiknya
Signifikan kebutuhan non-surgical or nonoperative procedures misalnya CT Scan, MRI
PROSEDUR YANG DIKODE :
Semua prosedur yang dilakukan di OK
Semua prosedur yang dikerjakan diluar OK
tetapi yang menggunakan tenaga ahli dan
instrumen yang mahal

ICD 9-CM Procedure Classification:

1.
2.
3.
4.

5.
6.

Berisi Tabular List & Alphabetic Index.

Surgical procedures termasuk pada grup 01-86
Non-surgical procedures terdapat pada 87-99
Srtuktur klasifikasi adalah dasar dalam anatomi
surgical specialty
Kode angka
Angka utama 2 digit dengan 2 digit desimal yang
diperlukan
(ekspansi dari ICD 9 3 digt, ICD 9-CM 4 digit)

55

D
IC

M
C

20

5
0

56

Penggunaan Tarif INADRG

Rekam
medis

Unit
Casemix

Grouper
INA-DRG

INADRG
Groups

Kode:
Diagnosis: Utama
Sekunder
Prosedur: Utama
Sekunder

Tarif

FORMULIR VERIFIKASI INA-DRG VERSI 1.0

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17
18

Nama RS
:
No Kode RS
:
Kelas RS
:
No RM / No Regester
:
Nama Pasien
:
Jenis Perawatan
:
Kelas Perawatan
:
Total Biaya
:
Tanggal Masuk
:
Tanggal Keluar
:
Jumlah Hari Perawatan
:
Tanggal Lahir
:
Usia Dalam Tahun
:
Usia Dalam Hari
:
Jenis Kelamin
:
Cara Pulang
:
Berat Lahir
:
KODE ICD-10/DIAGNOSA UTAMA:

RSCM
3173014
A
302.00.40
RAWAT INAP
III
29-03-2007
12-04-2007
14
03-03-1943
64 TH
LAKI-LAKI
PLG KERUMAH
-

N20.2

KODE INA-DRG : 111402

Tarif = Rp.11.803.400
ALOS = 13 hr

DIAGNOSA UTAMA
Calculus of kidney with calculus of ureter

KODE DIAGNOSA SEKUNDER

NO

KODE ICD-10

DIAGNOSA

1.

N13.8

Other Obstructive and reflux uropathy

2.

KODE TINDAKAN
NO

KODE ICD-9-CM

DIAGNOSA TINDAKAN

1.

56.31

Ureteroscopy

56.0

Transurethral removalof obstrution from uerter and renal pelvis

59.8

Ureteral catherization

Unit Rekam Medis RSCM

4 September
87.74 19, 2016 Retrograde pyelogram

58

INA-DRG CLASSIFICATION EXAMPLE.1

Principal Diagnosis I05.0 : Mitral Stenosis

MDC 5 Diseases & Disorders of the Circulatory System

Operating Room Procedure 35.99 : on vessels of heart
Non-Operating Room Procedure 87.42 : Card Tomogram
INA-DRG 051061 : IP OTHER CARDIOTHORACIC PROCEDURES
INA-DRG 051062 : IP OTHER CARDIOTHORACIC PROCEDURES w/CC
INA-DRG 051063 : IP OTHER CARDIOTHORACIC PROCEDURES w/MCC
Secondary Diagnosis
1) E11.9 : Diabetes Mellitus Type II unspecified:
INA-DRG : 051061

Rp. 22,170,546

59

INA-DRG CLASSIFICATION CODEXPERT, EXAMPLE.2

Principal Diagnosis I05.0 : Mitral Stenosis

MDC 5 Diseases & Disorders of the Circulatory System

SURGICAL PROCEDURE

Non-Operating

Operating Room Procedure 35.99

: on vessels of heart

COMPLICATIONS, CO-MORBIDITY OR AGE SPLITY

Secondary Diagnosis
1) E11.1 : Diabetes Mellitus Type II with Ketoacidosis :

INA-DRG : 051063

Rp. 62,760,502

INA-DRG 051061 : IP OTHER CARDIOTHORACIC PROCEDURES

INA-DRG 051062 : IP OTHER CARDIOTHORACIC PROCEDURES w/CC
September
19, 2016051063 : IP OTHER
Unit Rekam
Medis RSCM
CARDIOTHORACIC
PROCEDURES w/MCC
INA-DRG

60

PROBLEM KODING
ICD-10 & ICD-9CM

Diagnosis/tindakan tidak ditulis

Diagnosis/tindakan tidak spesifik
Diagnosis/tindakan tidak lengkap
Tulisan dokter tidak terbaca
Singkatan tidak standar
Prosedur tidak dilakukan ttp di
koding
Prosedur dilakukan ttp tidak di
koding
Salah Koding

61

HINDARI SINGKATAN
DIAGNOSIS/PROSEDUR

BOM = Bekas Otitis Medis

TPS = Tonsilo Paringitis
AKI = Akut Kidney Injuri

62

Diagnosa tidak sesuai

ICD-10

Penentuan Diagnosa
utama

Peranan Dokter
Menetapkan/menseleksi diagnosis utama
dan diagnosis sekunder (komplikasi atau
ko-morbiditi) dengan se-akurat mungkin.

Kaedah Dalam Menetapkan

dan Memilih Diagnosis

DIAGNOSIS
SPESIFIK & DETAIL
Informative
Specific ICD-10 category

CONTOH:
E.g:
Acute appendicitis with perforation
Diabetic cataract insulin- dependent
Fracture of neck of femur following a fall
at home
Diplopia due to allergic reaction to
antihistamine taken as prescribed

Conventional Coding
Process

Direct entry or
import patient
demographic data
from data
warehouse

Patient
demographics

Patient
identification
confirmation
assuring
demographics and
patient ID /
episode of care
match the patient
medical record
being coded.

Code Principal
Diagnosis as
identified from
discharge report and
in compliance with
coding guidelines,
then code all
additional diagnosis

PDX & Additional

Dx

Code Principal
Procedure which
typically relates to
Principal Diagnosis
followed by the
coding of all other
procedures

If Principal Diagnosis or
Additional diagnosis are
injury codes, then at this
stage an external cause
code needs to be
assigned straight of the
relevant diagnosis

PPx & other Px Injury & external

cause

Coding options
Principal procedure
1.Review entire record typically relates to the
prior to listing codes principal diagnosis. At
Prior to entering into this time coding edits
Coding software.
should apply and
2. Code all Dx first
related to rules for
then code all Px,
coding to DRG case
then resequence.
mix. These include
3. Code both Dx & Px gender and age
As they read the
Medical record .
------Edits should reflect
the rules for coding
Principal Diagnosis
And Principal Procedure

Principal Diagnosis or
Additional diagnosis are
Neoplasm's then this
needs to be followed by
a Morphology code to
describe the histology
of the Neoplasm and its
behavior

Morphology &
Histology

External cause codes The WHO rules for

have three
assigning
components,
morphology codes
and histology
1. How it occurred codes apply for this
How
process
2. Where it occurred
Neoplasms are
Place
either benign or
3. What was the
malignant
patient doing Activity

Review
assigned
codes and
DRG Group

Check &
group

At this point a
summary editor is
used to check coding
rules and readiness for
grouping. Following
grouping both coding
and grouping
summary and
attestation summary
should be generated
that contains all
relevant case mix data
for printing & or
storage.

Perhatian
Dual Classification (,*)

Carcinoma
Fracture ( Open,Close)
External Cause
Pregnancy, childbirth and the
puerperium
70

RESUME
MEDIS

71

Form
INA-DRG
Rawat
Jalan

FORMULIR INA-DRG RAWAT JALAN

KHUSUS JAMKESMAS
POLIKLINIK
: .
DEPARTEMEN
: .
RSUPN DR. CIPTO MANGUNKUSUMO.
1.Nama RS
2.Nomor Kode RS
3.Kelas RS
4.Nomor Rekam Medis
5.Nama Pasien
6.Jenis Perawatan
7.Tanggal Lahir
8.Usia dalam tahun
9.Usia dalam hari
10.Jenis kelamin
11.Berat Lahir ( gram )
12.Diagnosa utama
13.Diagnosa sekunder

: RSUPN. Dr. Cipto Mangunkusumo

: 3173014
:A
:.
:.
: Rawat Jalan
:.....
:.
:.
:.....
:.
:..Kode :............
:..Kode :............
:..Kode :............:
..Kode:.........
:..........Kode :........
1.Tindakan
:..Kode :............
:..Kode :............:
..Kode:.........
:..........Kode :........
1.Tarif INA-DRG
:.....
Jakarta,2008
Dokter
_____________________________
NIP :

73

Gedung A RSCM

19/09/16

74

 Pengakuan oleh pemerintah kepada RS

yang telah memenuhi standar yang
ditetapkan (Pedoman Akreditasi RS-Depkes)
Merupakan suatu proses penilaian oleh peer
secara teratur/reguler, yg dimulai dng self
assessment RS kemudian external peer
review oleh Komisi Akreditasi RS dng tujuan
untuk menilai keakuratan tingkat kinerja
dihubungkan dng standar & cara
implementasi peningkatan sistem yan kes
secara berkesinambungan (Isqua)

 Buku Pedoman Penyelenggaran RM (BPRM)

Isi BPRM Kebijakan & prosedur RM, SOP,
formulir-2 RM
Unit Kerja RM, dilengkapi uraian tugas nya
Panitia/Sub Komite uraian tugas
Jumlah & kualifikasi ketenagaan, pola
ketenagaan & kebutuhan tenaga
Program diklat
Monev KLPCM
Formulir yg terkait dng Patient Safety