Management Of Information

(MOI)
Manajemen Informasi
dan
Rekam Medik
(MIRM)

RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

 TUJUAN
• Manajemen informasi untuk memberikan,
mengordinasikan, dan juga mengintegrasikan
pelayanan rumah sakit

 RS mengelola informasi secara efektif

MANAJEMEN INFORMASI dan REKAM MEDIS

SIRS Rekam Medis

( MIRM 1-7 ) ( MIRM 8- 15)

MIRM
 MIRM 1
Unit kerja SIRS
 MIRM 1
• Unit kerja pengelola SIMRS:
Instalasi Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS)
Kompetensi SDM SIRS (IT)
Pendaftaran menggunakan SIMRS
Implementasi Pendaftaran online
reservasi.rshs.or.id
Call contact center RSHS: 022-2551111
Informasi ketersediaan tempat tidur online
ttonline.rshs.or.id
RESERVASI
ONLINE
 Informasi
ketersediaan
tempat tidur
 MIRM 2 dan 3
Perencanaan SIRS
 MIRM 2 & 3
• Perencanaan manajemen informasi
melibatkan seluruh unit kerja  identifikasi
kebutuhan informasi
• Contoh: koordinasi pengembangan EMR,
ekspertise radiologi online, Webinar
 MIRM 2 & 3
PERBAHASAN EMR MCU
 MIRM 2 & 3
MIRM 2 & 3
PENGEMBANGAN EMR

RSHS 2018
 MIRM 2 & 3
PENGEMBANGAN EKSPERTISE RADIOLOGI ONLINE
MIRM 2 & 3

WEBINAR
 MIRM 4 dan 5
Penggunaan data dan informasi
untuk peningkatan mutu
 MIRM 4 & 5
• data/informasi indikator mutu RS yg secara rutin dilaporkan
(IPSG, PPI)  PDSA (analisis)  Rencana Tindak Lanjut
 MIRM 6
Akses data dan informasi
 MIRM 6
• Penerima dan akses informasi tergantung jenis
data/informasi
• Tergantung pengolah data: Komite Mutu,
Bagian Perencanaan dan Evaluasi, Bidang
Medik, dll
• Data rekam medis dapat diakses oleh PPA
(Petugas Pemberi Asuhan)
 MIRM 7
Penyediaan informasi terkini
 MIRM 7
• Penyediaan informasi terkini
• Sumber informasi elektronik yang
digunakan di RSHS :
Website RSHS : www.rshs.or.id.
Facebook: www.facebook.com/rshsbdg
Twitter : @rshsbdg
Dokumen Elektronik : arsip.rshs.or.id
MANAJEMEN REKAM MEDIS
 MIRM 8
Pengelolaan Rekam Medis
 MIRM 8
• Instalasi Rekam Medis
• Seksi Rekam Medis
• Panitia Rekam Medis
• Penanggung Jawab rekam Medis
• Tim Verifikasi Rekam Medis

Format Formulir dan Berkas

Penyimpanan
 MIRM 9
Format Rekam Medis
 MIRM 9
• Pembaharuan Format Rekam Medis

Usulan unit kerja/pokja  Direktur Medik  Bidang

Medik  Seksi Rekam Medik koordinasi dengan
Panitia Rekam Medis & unit pengusul 
kesepakatan formulir  uji coba  Evaluasi 
Implementasi
 MIRM 10
Retensi Rekam Medis
 MIRM 10
MOI 3 : retensi rekam medis
 MIRM 11
Akses Rekam Medis
 MIRM 11
• Akses dan Peminjaman Rekam Medis
• SPO Peminjaman Rekam Medis :
 MIRM 12
Kode diagnosa, tindakan
Singkatan, simbol
 MIRM 12

• Kode diagnosis : ICD 10

• Kode tindakan : ICD 9
• Standar singkatan, simbol 
diakses di arsip.rshs.or.id :
Daftar singkatan
 MIRM 12

CM ???
Composmentis/
cardiomyopathy

+ -
 MIRM 12
• Untuk pengisian kolom Diagnosa dan
Tindakan serta pengisian kolom Isi Informasi
di formulir “Persetujuan Tindakan
Kedokteran” dan “Penolakan Tindakan
Kedokteran”, harus ditulis secara lengkap dan
jelas, tidak diperbolehkan menggunakan
singkatan.
Surat
persetujuan
tindakan
Barcode

Tata
cara
KEPATUHAN PENGISIAN REKAM MEDIS DOKTER Per ELEMEN PENILAIAN
Periode Januari 2018

Standar
Kepatuhan
80%

28,3
%
 MIRM 13
Standar form rekam medis
Pengisian rekam medis
Koreksi dalam rekam medis
Review rekam medis
 MIRM 13.1
• Standar Berkas dan Formulir Rekam Medis
• Ada Formulir Khusus Manager Pelayanan
Pasien (MPP)
• RM Gawat Darurat
 MIRM 13.2
Yang berwenang mengisi rekam medis (Kebijakan DIRUT Nomor
: HK.02.04/E013/13513/VIII/2015 tentang : Pelayanan Rekam
Medis di RSUP Dr. Hasan Sadikin) :
• dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi
spesialis yang melayani pasien
• dokter residen yang sedang mengikuti program spesialis
• dokter spesialis yang sedang mengikuti program spesialis
konsultan
• dokter tamu yang terlibat langsung dalam penanganan pasien
dan telah mendapat ijin Dirut
• tenaga kesehatan lain yang terlibat langsung dalam
pelayanan : perawat, perawat gigi, bidan, tenaga
laboratorium klinik, gizi , farmasist, anestesi,
penata rontgen, rehabilitasi medik, perekam medis
 MIRM 13.2
Cara koreksi
 MIRM 13.3
Identitas PPA beserta tanggal dan jam penulisan RM
dapat diidentifikasi:

• Nama
• Tanda Tangan/Paraf
• Tanggal
• Jam
KEPATUHAN PENGISIAN REKAM MEDIS DOKTER Per ELEMEN PENILAIAN
Periode Januari 2018

tanggal
nama
jam

65% 47% 32%

 MIRM 13.4
Medical Record
Review

Open Medical Closed Medical

Record Review Record Review
( OMRR) ( CMRR)
KEPATUHAN PENGISIAN REKAM MEDIS BERDASARKAN TENAGA
KESEHATAN
Periode Januari 2018 Standar
Kepatuhan
80%
 Capaian Indikator Kelengkapan Pengisian RM
Sesuai Standar Akreditasi Periode Agustus 2018

100.00%
90.00%
80.00%
70.00%
Persentase

60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00% Bedah Ilmu Orthop
Ilmu Obstetr Ilmu
Ilmu Mulut Onkolo Ilmu Penyaki aedi
Kedokt Ilmu i dan Bedah Kesehat
Kesehat dan gi Penyaki Urologi t Saraf / dan
eran Bedah Ginekol Saraf an THT
an Anak Maksilo Radiasi t Dalam Neurol Trauma
Nuklir ogi - KL
fasial ogi tologi
August 77.78% 77.57% 75.00% 66.70% 66.67% 65.83% 63.89% 62.50% 61.81% 58.33% 50.00% 50.00%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
Rekapitulasi Data dukung kelengkapan Rekam Medis
oleh Tim Verifikasi Rekam Medik

 Resume lengkap terisi

 Laporan operasi lengkap

 Diagnosa Anemia harus lengkap dengan hasil lab

darah (Hb <8) & form monitoring transfusi

 Pneumonia (CAP, HAP) harus dilengkapi dengan hasil

foto thorax

 Atrial Fibrilasi harus dilengkapi dengan hasil EKG

 Infeksi Saluran Kemih harus dilengkali dengan hasil

lab urine (bakteri +)
Rekapitulasi Data dukung kelengkapan Rekam Medis
oleh Tim Verifikasi Rekam Medik

 Elektrolit imbalance harus dilengkapi dengan hasil

pemeriksaan lab darah

 Penggunaan ventilator harus dilengkapi dengan

monitoring ventilasi mekanik

 Malnutrisi harus dilengkapi dengan SGA dan terapi

gizi
Rekapitulasi Data dukung kelengkapan Rekam Medis
oleh Tim Verifikasi Rekam Medik

 Surat Keterangan Meninggal harus ada untuk

pasien meninggal

 Sepsis dilengkapi hasil kultur darah

 Hasil Pemeriksaan CT Scan dan USG utuk kasus-

kasus tertentu

 kemoterapi yang diminta bukti pemberian obat

kemoterapi dan indikasi rawat inap
 MIRM 14
Privasi dan kerahasiaan rekam medis
 MIRM 14

Privasi dan Kerahasiaan informasi terkait pasien

Berkas RM adalah milik Rumah sakit, informasinya

adalah milik pasien
Berkas RM dibawa oleh petugas RM
Fotocopy berkas RM????  potensi kerahasiaan
tidak terjaga
 MIRM 15
Resume medis
(resume pasien keluar )
 Kepentingan resume medis
• Data pasien
• Klaim
• Untuk dokter yang merawat selanjutnya
 Kelengkapan resume pulang
Januari 2018
100 94.8 94.1 94.1
90
78.2
80
70
60
50
40
30
20
10
0
kesesuaian diberikan kepada kesesuaian kwalitas pengisian
diagnosa pasien tindakan
Resume MIRM 15
pasien
keluar
Resume
pasien
keluar
Ringkasan
masuk dan
keluar
rawat inap
Tandatangan pasien/keluarga di lembar
resume pulang

Standard KARS SNARS 2018

 Tanda tangan
pasien/keluarga
Semangat dan kerjasama :
untuk keselamatan pasien