HUBUNGAN LAMA PENEMPATAN KATETER

HEMODIALISIS DOUBLE LUMEN NON TUNNELING

DENGAN ANGKA KEJADIAN KONTAMINASI KUMAN
PADA PASIEN ESRD HEMODIALISIS DI INSTALASI
HAEMODIALISA RS HASAN SADIKIN BANDUNG

Oleh

PENELITIAN

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

ILMU BEDAH UMUM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2020

i
 HUBUNGAN LAMA PENEMPATAN KATETER DOUBLE
LUMEN NON TUNNELING DENGAN ANGKA KEJADIAN
KONTAMINASI KUMAN PADA PASIEN ESRD
HEMODIALISIS DI INSTALASI HAEMODIALISA RS HASAN
SADIKIN BANDUNG

Oleh

Untuk memenuhi salah

Bandung, Juli 2020

Menyetujui,
Dosen Pembimbing

i
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI...........................................................................................................ii
DAFTAR GAMBAR..............................................................................................iv
DAFTAR TABEL...................................................................................................v
DAFTAR SINGKATAN........................................................................................vi
BAB I.......................................................................................................................1
PENDAHULUAN...................................................................................................1
1.1 Latar Belakang Penelitian..............................................................................1
1.2 Rumusan Masalah..........................................................................................3
1.3 Tujuan Penelitian...........................................................................................3
1.4 Manfaat Penelitian.........................................................................................4
1.4.1 Aspek Ilmiah...........................................................................................4
1.4.2 Aspek Praktis..........................................................................................4
BAB II.....................................................................................................................5
TINJAUAN PUSTAKA..........................................................................................5
2.1 Penyakit Ginjal Kronis..................................................................................5
2.1.1. Definisi, Faktor Risiko, dan Klasifikasi................................................5
2.2.2 Epidemiologi...........................................................................................7
2.2.4 Patofisiologi............................................................................................9
2.2.5 Diagnosis..............................................................................................11
2.2 Akses vaskular vena sentral.........................................................................12
2.2.3 Teknik kateterisasi pada vena femoralis...............................................16
2.3 Komplikasi pemasangan kateter vena sentral..............................................19
2.4 Catheter-related Infections..........................................................................21
2.4.1 Infeksi pada Jalur Keluar Kateter.........................................................21
2.4.2 Infeksi tunnel Kateter...........................................................................22
2.4.3 Catheter-related Blood Stream Infections (CRBSI).............................23
2.5 Premis dan Hipotesis...................................................................................28
2.5.1 Premis...................................................................................................28
2.6 Kerangka Pemikiran....................................................................................29
...............................................................................................................................31
BAB III..................................................................................................................32

ii
SUBJEK DAN METODE PENELITIAN.............................................................32
3.1 Subjek Penelitian.....................................................................................32
3.2 Besar Sampel...........................................................................................32
3.3 Metode Penelitian...................................................................................33
3.3.1 Desain Penelitian..................................................................................33
3.3.2 Identifikasi Variabel.............................................................................33
3.3.3 Definisi Operasional Variabel..............................................................34
3.3.4 Cara Kerja dan Teknik Pengambilan Data...........................................35
3.3.5 Rancangan Analisis..............................................................................35
3.3.6 Alur Penelitian......................................................................................36
3.3.7 Waktu dan Tempat Penelitian..........................................................37
3.4 Aspek Etik Penelitian..................................................................................37

iii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2. 1 Prognosis PGK1.................................................................................12

Gambar 2. 2 Penanda anataomi: segitiga jugularis26.............................................14
Gambar 2. 3 Penanda anatomi kateterisasi vena subklavia26.................................15
Gambar 2. 4 Posisi untuk kateterisasi vena subklavia26.........................................15
Gambar 2. 5 CDL non-tunneling12.........................................................................17
Gambar 2. 6 CDL tunneled dengan cuff12.............................................................19
Gambar 2. 7 Skoring Infeksi jalur keluar kateter12................................................22
Gambar 2. 8 Infeksi tunnel pada kateter31..............................................................23
Gambar 2. 9 Patofisiologi Catheter-Related Blood stream infections32................25
Gambar 2. 10 Skema Kerangka Pemikiran............................................................31
Y
Gambar 3. 1 Skema Alur Penelitian......................................................................36

iv
 DAFTAR TABEL

YTabel 2. 1 Klasifikasi Penyebab Penyakit Ginjal Kronik1

Tabel 2. 2 Kategori Laju Filtrasi Glomerulus Pada Penyakit Ginjal Kronik1.........6
Tabel 2. 3 Kategori Albuminuria Pada Penyakit Ginjal Kronik1.............................6
Tabel 2. 4 Kriteria PGK1........................................................................................11

v
 DAFTAR SINGKATAN

PGK = Penyakit Ginjal Kronik

CVC = Central Venous Catheter
AVF = Arteriovenous fistula
AVG = Arteriovenous graft
CDL = Catheter Double-Lumen
TVA = Temporary Vascular Access
KDOQI = Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
CRBSI = Catheter-related Blood Stream Infection
CFU = Colony forming unit

vi
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Penelitian

Penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan gangguan pada struktur ataupun

fungsi ginjal yang telah berlangsung selama lebih dari 12 minggu. 1 Penyakit ginjal
kronik merupakan salah satu penyakit yang cukup banyak terjadi di dunia. Sekitar
10% orang di dunia menderita penyakit ginjal kronik, dan setiap tahunnya
terdapat jutaan orang yang meninggal akibat komplikasi dari penyakit tersebut.2
Menurut hasil studi dari Global Burden of Disease pada tahun 2010, PGK
menempati peringkat ke-27 pada tahun 1990 sebagai penyebab kematian di dunia,
namun meningkat menjadi peringkat ke-18 pada tahun 2010. Di Indonesia,
penyakit tidak menular merupakan masalah yang masih terus meningkat, salah
satunya adalah PGK dengan prevalensi sebesar 0,2% pada penduduk Indonesia
yang berusia di atas 15 tahun berdasarkan data dari Riset Kesehatan Dasar
(Riskesdas) 2013. Prevalensi tersebut meningkat seiring dengan bertambahnya
usia harapan hidup di Indonesia, dengan puncaknya pada usia diatas 75 tahun.3
Data dari United State Renal Data System (USRDS) tahun 2015
menyatakan terdapat 124.111 kasus baru PGK stadium terminal. Pada
keseluruhan kasus PGK terdapat 500.000 kasus menjalani terapi hemodialisis
serta lebih dari 200.000 kasus hidup dengan transplantasi ginjal. 4 Hemodialisis
merupakan bentuk paling umum dari Renal Replacement Therapy di Asia, diikuti
oleh hemodialisis peritoneal dan transplantasi ginjal. Hemodialisis yang adekuat
sangat penting dalam menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien. Data
Indonesian Renal Registry (IRR) tahun 2016 menunjukkan PGK stadium terminal
merupakan penyakit utama dengan kasus terbanyak (89%) dan jumlah diagnosis
PGK stadium terminal yang menjalani hemodialisis mencapai 18.613 kasus.
Berdasarkan IRR 2016, di Sulawesi Utara tercatat sebanyak 147 kasus baru dan
45 kasus lama. 4,5

7
 8

Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) untuk hemodialisis (Kateter

hemodialisis atau kateter HD) atau yang lebih dikenal di Indonesia dengan istilah
catheter double lumen (CDL) umum digunakan pada pasien yang akan memulai
hemodialisis atau pada pasien yang menunggu maturasi dari akses vaskular yang
lebih permanen seperti ateriovenous fistula (AVF) atau ateriovenous graft
(AVG).6 Kateter hemodialisis merupakan cara tercepat untuk mendapatkan akses
vaskular hemodialisis. Maturasi dari AVF memakan waktu hingga 6 minggu,
sedangkan waktu yang dibutuhkan hingga penyembuhan dari AVG adalah 2
minggu, sehingga akses vaskular sementara (temporary vascular access/TVA)
sangat dibutuhkan.7
Penggunaan CVC pada hemodialisis dapat diterapkan pada hampir setiap
orang. Keuntungan penggunaan CVC pada hemodialisis antara lain: ada berbagai
tempat untuk penempatannya dan dapat digunakan dengan segera, umumnya
biaya yang dikeluarkan rendah, mudah dipasang dan diganti, kanulasi vena tidak
lagi diperlukan untuk dialisis. Namun, kateter ini juga memiliki morbiditas
tertinggi dari semua akses akibat thrombosis dan infeksi, dapat menyebabkan
steanosis dan oklusi vena sentral, dan laju aliran darah relatif lebih rendah
sehingga waktu dialisis lebih lama.6
Kateter hemodialisis dibagi dua yaitu kateter hemodialisis non-tunneling
yang bersifat short-term dan kateter tunneling yang bersifat long-term. Kateter
hemodialisis non-tunneling telah mengalami perubahan yang besar. Awanya
kateter ini terdiri dari satu lumen kateter, namun kemudian berkembang menjadi
dua lumen (double lumen) dan yang terakhir bahkan berkembang menjadi tiga
lumen (triple lumen).8 Kateter lumen ganda/ Catheter double lumen (CDL)
memiliki dua koaksial lumen arteri dan vena yang terpisah dan diposisikan dalam
satu kateter. KDOQI merekomendasikan durasi pemakaian TVA berupa kateter non-
tunneling adalah <1 minggu atau <10 hari,9 dan untuk kateter tunneling dapat
digunakan >1 minggu.10,11 Penelitian menyatakan CDL non-tunneling
meningkatkan kerentatanan pada pasien terhadap komplikasi infeksi dan non-
infeksi.7
Faktor predisposisi yang diduga berperan dalam Catheter-related
bloodstream infection atau infeksi sekunder terkait kateter ini antara lain: penyakit
 9

yang komorbid yang dimiliki pasien, metode pemasangan kateter, tempat

pemasangan kateter dan durasi pemasangan kateter.12 Organisme umunya berasal
dari kulit, terutama Staphylococcus epidermidis dan Staphylococcus aureus.
Bakteri gram negative yang juga terlibat diantaranya Pseudomonas aeruginosa
dan Acinetobacter, yang umumnya juga menyebabkan keadaan Methicillin-
resistant Staphylococcus aureus (MRSA).7,13
Penggunaan kateter non-tunneled > 1 minggu, atau beberapa penelitian
menyatakan > 2 minggu akan meningkatkan terjadinya infeksi. Kateter ini dapat
terlibat dalam 4 jalur patogen yang berbeda, yaitu: kolonisasi ujung kateter dan
saluran kutaneus dengan flora kulit; kolonisasi lumen kateter yang disebabkan
oleh kontaminasi; penyebaran kontaminasi secara hematogen pada kateter dari
9
tempat lain yang terinfeksi; dan kontaminasi lumen kateter. Penelitian juga
menyatakan bahwa infeksi polimikroba pada kasus CRBSI sebesar 14% dan
berhubungan dengan durasi penggunaan kateter yang lebih panjang.14 Episode
infeksi oleh polimikroba ini asosiasi dengan hasil dan prognosis yang buruk.15
Penelitian di Turki dan Belanda melaporkan komplikasi infeksi atau
bacteremia setelah pemasangan CDL sebesar 23,9% dan 22%. Indonesia sendiri
belum memiliki data mengenai distribusi komplikasi pada infeksi sekunder terkait
pemasangan CDL, baik tunneling maupun non-tunneling.16
Sampai dengan saat ini belum ada penelitian yang menggambarkan mengenai
hubungan lama penempatan CDL non-tunneling dengan angka kejadian
kontaminasi kuman. Atas dasar latar belakang di atas penulis tertarik untuk
melakukan penelitian untuk melihat hubungan lama penempatan CDL non-
tunneling dengan angka kejadian kontaminasi kuman pada pasien ESRD
hemodialisis di Instalasi Haemodialisa RS Hasan Sadikin.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimanakah hubungan lama penempatan kateter double lumen non-

tunneling dengan angka kejadian kontaminasi kuman pada pasien ESRD
hemodialisis di Instalasi Haemodialisis RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
 10

1.3 Tujuan Penelitian

Mengetahui hubungan lama penempatan kateter double lumen non-tunneling

dengan angka kejadian kontaminasi kuman pada pasien ESRD hemodialisis di
Instalasi Hemodialisis RS Hasan Sadikin.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Aspek Ilmiah

Diharapkan dari penelitian ini dapat menambah informasi dalam

pengembangan ilmu pengetahuan terutama mengenai hubungan lama penempatan
kateter double lumen non-tunneling dengan angka kejadian kontaminasi bakteri
pada pasien GGT yang menjalani hemodialisis.

1.4.2 Aspek Praktis

Bila hasil penelitian diterima, maka lama penempatan kateter double

lumen non-tunneling pada pasien GGT yang menjalani hemodialisis memiliki
pengaruh terhadap angka kejadian kontaminasi bakteri sehingga perlu
pertimbangan untuk pembatasan lama penempatan kateter double lumen non-
tunneling pada pasien GGT yang menjalani hemodialisis.
 11

BAB II

KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN DAN

HIPOTESIS

2.1 Kajian Pustaka

2.1.1. Definisi, Faktor Risiko, dan Klasifikasi

Menurut KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) tahun

2012, PGK merupakan abnormalitas pada struktur atau fungsi ginjal, selama lebih
dari 3 bulan, dengan implikasi terhadap kesehatan.1 PGK ditandai salah satunya
oleh penurunan laju filtrasi glomerulus yang progresif. Faktor risiko terjadinya
PGK terdiri dari faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan yang tidak dapat
dimodifikasi. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi diantaranya adalah usia
tua, riwayat penyakit ginjal dalam keluarga, penurunan massa ginjal sejak lahir
(pada bayi dengan berat badan lahir rendah), keturunan Afrika, dan status
sosioekonomi yang rendah; sedangkan yang dapat dimodifikasi adalah diabetes,
hipertensi, penyakit autoimun, infeksi sistemik, infeksi saluran kemih, obstruksi
saluran kemih bawah, dan efek toksisitas obat. Identifikasi faktor risiko lebih awal
merupakan hal yang penting untuk menurunkan insidensi dari PGK. 17
Penyakit ginjal kronik dapat diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya,
besar laju filtrasi glomerulus, dan tingkat keparahan albuminuria yang terjadi.
Penyebab PGK diklasifikasikan berdasarkan lokasi kerusakan pada ginjal serta
ada atau tidaknya penyakit sistemik, seperti pada tabel 2.1. Laju filtrasi
glomerulus pada penyakit ginjal kronik dapat dikategorikan menjadi kategori G1-
G5 berdasarkan besarnya laju filtrasi glomerulus, seperti pada tabel 2.2, dan
albuminuria pada penyakit ginjal kronik juga dapat dikategorikan menjadi
kategori A1-A3 berdasarkan laju ekskresi albumin serta rasio albumin-kreatinin,
seperti pada tabel 2.3.1 Berdasarkan kategori laju filtrasi glomerulus, penyakit

ginjal kronik dapat diklasifikasikan atas dasar derajat penyakit, yaitu derajat 1
hingga derajat 5. Gagal ginjal tahap akhir (end-stage renal disease) dapat terjadi
pada PGK derajat 5.18
Tabel 2. 1 Klasifikasi Penyebab Penyakit Ginjal Kronik1
Contoh penyakit sistemik
yang mempengaruhi ginjal
Penyakit glomerular Diabetes, penyakit autoimun
sistemik, infeksi sistemik,
obat-obatan, neoplasia
Penyakit tubulointerstisial Infeksi sistemik, autoimun,
sarkoidosis, obat-obatan,
asam urat, toksin dari
lingkungan, neoplasia
Penyakit vaskular Aterosklerosis, hipertensi,
iskemia, emboli kolestrol,
vaskulitis sistemik,
mikroangiopati trombotik,
sklerosis sistemik
Penyakit kistik dan kelainan Penyakit ginjal polikistik,
kongenital sindroma Alport, penyakit
Fabry
Tabel 2. 2 Kategori Laju Filtrasi Glomerulus Pada Penyakit Ginjal Kronik1
Kategori LFG LFG
(ml/menit/1.73m2)
G1 ≥ 90
G2 60-89
G3a 45-59
G3b 30-44
G4 15-29
G5 < 15
Ket: LFG, laju filtrasi glomerulus
Tabel 2. 3 Kategori Albuminuria Pada Penyakit Ginjal Kronik1
Kategor RAK
LEA (mg/24 jam)
i (mg/mmol) (mg/g)
A1 < 30 <3 < 30
12
Contoh penyakit ginjal
primer
Glomerulonefritis difus,
fokal, atau proliferatif
kresentik; glomerulosklerosis
fokal dan segmental;
nefropati membranosa;
penyakit dengan perubahan
minimal
Infeksi saluran kemih, batu
ginjal, obstruksi ginjal
Displasia fibromuskular,
Antineutrophil Cytoplasmic
Antibody-associated renal
limited vasculitis
Displasia ginjal, penyakit
kistik medula, podositopati
Deskripsi
Normal atau tinggi
Penurunan ringan
Penurunan ringan-sedang
Penurunan sedang-berat
Penurunan berat
Gagal Ginjal
Deskripsi
normal sampai
peningkatan ringan
 13

A2 30-300 3-30 30-300 peningkatan sedang

A3 > 300 > 30 > 300 peningkatan berat
Ket: LEA, laju ekskresi albumin; RAK, rasio albumin-kreatinin

2.1.2 Epidemiologi

Penyakit ginjal kronik merupakan penyakit yang cukup sering terjadi di

dunia. Hal tersebut ditandai dengan sekitar 10% orang di dunia menderita
penyakit ginjal kronik, dan setiap tahunnya terdapat jutaan orang yang meninggal
akibat komplikasi dari PGK.2 Selain itu, menurut hasil studi dari Global Burden
of Disease pada tahun 2010, PGK menempati peringkat ke-27 pada tahun 1990
sebagai penyebab kematian di dunia, namun meningkat menjadi peringkat ke-18
pada tahun 2010. Di Indonesia sendiri, berdasarkan data dari Riskesdas 2013,
jumlah penduduk Indonesia yang berumur diatas 15 tahun yang terdiagnosis gagal
ginjal kronik adalah 0.2% dengan puncaknya berada pada usia diatas 75 tahun.
Penyakit ginjal juga merupakan penyakit dengan pembiayaan kedua terbesar dari
BPJS kesehatan setelah penyakit jantung.3
2.1.3 Etiologi dan Patogenesis

Penyebab paling sering dari penyakit ginjal kronik adalah nefropati

diabetik, glomerulonefritis, hypertension-associated chronic kidney disease
(termasuk penyakit ginjal vaskular dan iskemik, serta penyakit glomerulus primer
dengan hipertensi), penyakit ginjal polikistik autosom dominan, nefropati kistik
dan tubulointerstisial lainnya.18 Terdapat 2 mekanisme yang menyebabkan
terjadinya PGK. Pertama, terdapat etiologi tertentu yang menginisiasi mekanisme
terjadinya kerusakan pada ginjal, seperti inflamasi serta deposisi kompleks imun
pada glomerulonefritis, paparan toksin pada penyakit ginjal tertentu, gangguan
pada ginjal akibat faktor genetik, dll.18 Kedua, penurunan massa ginjal dalam
jangka panjang menyebabkan terjadinya mekanisme kerusakan yang progresif
yang melibatkan hiperfiltrasi serta hipertrofi pada nefron yang belum mengalami
kerusakan.18 Hipertrofi dan hiperfiltrasi tersebut, yang awalnya merupakan
mekanisme adaptasi, pada akhirnya akan menyebabkan kerusakan lebih lanjut
karena peningkatan aliran dan tekanan dalam nefron akan memicu terjadinya
gangguan pada struktur glomerulus, abnormalitas pada fungsi podosit, dan
 14

gangguan pada barrier filtrasi yang menyebabkan sklerosis serta kerusakan

nefron.18
Kerusakan berulang atau berat pada ginjal dapat memicu terjadinya
glomerulosklerosis dan fibrosis tubulointerstisium. Kerusakan nefron yang
progresif juga memicu peningkatan aktivitas angiotensin II, dimana angiotensin II
akan memicu terjadinya vasokonstriksi pada arteriol eferen yang menyebabkan
hiperfiltrasi serta hipertensi glomerulus. Tingginya tekanan dalam glomerulus
tersebut lama-kelamaan akan menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler
glomerulus. Angiotensin II juga dapat memicu hipertensi sistemik dan
peningkatan aktivitas sel-sel inflamasi serta faktor-faktor pertumbuhan yang
berperan dalam terjadinya fibrosis tubulointerstisium. Semua proses ini
menyebabkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dalam jangka waktu yang
panjang.18
2.1.3.1 Inflamasi dan Stress Oksidatif pada PGK

Stres oksidatif dan inflamasi merupakan dua hal yang tidak dapat
terpisahkan dan berperan penting dalam patogenesis dan perburukan dari PGK
beserta komplikasinya.19 Stres oksidatif merupakan suatu keadaan
ketidakseimbangan produksi spesies oksigen reaktif (Reactive Oxygen Species-
ROS) dalam tubuh melebihi kapasitas antioksidan dalam tubuh untuk
menghancurkan ROS tersebut, yang disebabkan karena peningkatan produksi
ROS, penurunan kapasitas antioksidan tubuh, atau kombinasi keduanya.19
Kapasitas antioksidan total merupakan jumlah semua antioksidan yang terdapat
pada plasma dan cairan tubuh. ROS merupakan oksidan yang tidak stabil dan
sangat reaktif yang merupakan metabolit oksigen, contohnya adalah O2-
(superoksida), OH- (hidroksil), dan H2O2 (hidrogen peroksida).17 ROS dapat
menyebabkan kerusakan dan disfungsi jaringan yang menyebabkan nekrosis,
apoptosis, inflamasi, fibrosis, dan lain-lain.19 Antioksidan dalam tubuh terdiri dari
2 jenis, yaitu antioksidan enzimatik yang dihasilkan oleh tubuh dan antioksidan
nonenzimatik yang berasal dari makanan yang kita makan.17
Pada PGK terjadi peningkatan stres oksidatif dalam tubuh, yaitu semakin
tinggi derajat PGK, maka stress oksidatif pun akan meningkat. Selain itu, pada
PGK juga terjadi penurunan sistem pertahanan antioksidan tubuh serta kapasitas
 15

antioksidan.19 Stres oksidatif pada PGK diakibatkan oleh toksin uremik,

peningkatan sistem angiotensin dalam ginjal, dan lain-lain. Stres oksidatif pada
PGK dapat menyebabkan kerusakan glomerulus, iskemia ginjal, inflamasi,
hipertensi, dan disfungsi endotel.17 Penyakit ginjal kronik itu sendiri merupakan
suatu keadaan inflamasi kronik di mana inflamasi tersebut turut berperan dalam
meningkatkan stres oksidatif.17 Inflamasi pada PGK dapat disebabkan karena
defisiensi vitamin D, stres oksidatif, asidosis metabolik, dialisis, penurunan
eliminasi sitokin dari dalam tubuh, dan lain-lain.20 Inflamasi itu sendiri dapat
menyebabkan gangguan kardiovaskular dan aterosklerosis, protein-energy
wasting, anemia dan resistensi eritropoietin, serta gangguan mineral dan tulang
pada PGK (GMT-PGK).20

2.1.4 Diagnosis

Diagnosis PGK dapat ditegakan apabila salah satu kriteria PGK (tabel 2.4)
telah terjadi selama lebih dari 3 bulan.1
Tabel 2. 4 Kriteria PGK1

Kriteria
-Kerusakan Ginjal (kelainan struktural atau
fungsional selain penurunan LFG)
Keterangan
-Albuminuria (LEA ≥ 30 mg/24 jam; RAK ≥
30 mg/g), atau
-Abnormalitas sedimen urin, atau
-Abnormalitas elektrolit dan lain-lain akibat
gangguan tubular, atau
-Abnormalitas patologis pada pemeriksaan
histologi, atau
-Abnormalitas struktural pada tes pencitraan,
atau
-Riwayat transplantasi ginjal

-Penurunan LFG LFG < 60ml/menit/1.73m2

Ket: LFG, laju filtrasi glomerulus; RAK, rasio albumin-kreatinin

2.1.5 Tata Laksana

Tata laksana yang penting untuk diberikan kepada pasien dengan PGK
mencakup penanganan penyakit dasar, pencegahan dan penanganan kondisi
komorbid, menurunkan perburukan penyakit, pencegahan dan penanganan
gangguan kardiovaskular, pencegahan dan penanganan komplikasi, serta terapi
pengganti ginjal (hemodialisis atau transplantasi ginjal). Terapi yang diberikan
 16

pada pasien dengan PGK disesuaikan dengan derajatnya. Tata laksana yang
diberikan untuk PGK derajat 1 adalah penanganan penyakit dasar dan kondisi
komorbid, evaluasi perburukan penyakit, dan pencegahan terjadinya gangguan
kardiovaskular. Tata laksana untuk PGK derajat 2 adalah penurunan perburukan
penyakit. Tata laksana untuk PGK derajat 3 adalah evaluasi dan penanganan
komplikasi. Tata laksana untuk PGK derajat 4 adalah persiapan untuk terapi
pengganti ginjal. Tata laksana untuk PGK derajat 5 adalah terapi pengganti
ginjal.1 Hemodialisis merupakan bentuk paling umum dari Renal Replacement
Therapy di Asia, diikuti oleh hemodialisis peritoneal dan transplantasi ginjal.
Hemodialisis yang adekuat sangat penting dalam menurunkan morbiditas dan
mortalitas pasien.4,5

2.1.6 Akses vaskular vena sentral

Insersi kateter vaskular sentral atau Central Venous Catheter (CVC)

sebagai akses vaskular merupakan hal yang sudah biasa dilakukan di rumah sakit
selama lebih dari 60 tahun. Insersi katetervaskular bertujuan untuk pemantauan,
hemodialisis,nutrisi dan pemberian obat-obatan intravena. Teknik insersi kateter
vaskular ini diperkenalkan pertama kali oleh Werner Forssmann pada tahun
1929.21 Pada tahun 1953, Sven-Ivar Seldinger memperkenalkan teknik
pemasangan akses vaskular perkutan dengan bantuan guidewire dan teknik ini
dikembangkan oleh Sheldon untuk pemasangan kateter hemodialisis untuk
tindakan hemodialisis segera pada tahun 1960.22
Hemodialisis yang adekuat bergantung pada akses vaskular yang baik
sehingga tidak ada gangguan dalam aliran masuk dan keluar saat hemodialisis
berlangsung. Akses vaskular pilihan untuk jangka panjang dapat berupa
arteriovenous fistula (AVF). Namun karena masa tunggu maturitas AVF adalah 6
minggu, pasien dengan PGK sering menggunakan akses vena sentral berupa
kateter lumen ganda atau Catheter Double Lumen (CDL) baik tunneled maupun
non-tunneled. Vena sentral terbagi berdasarkan lokasi sebagai berikut: a) trunkus
atas yaitu major thoracic veins (vena subklavia, vena jugularis internal, vena
inominata dan vena cava superior); dan b) trunkus bawah vena iliaka dan vena
 17

cava inferior. Pemilihan lokasi dan sisi akses vena sentral banyak dipengaruhi
oleh anatomi pembuluh darah tersebut sehingga vena jugularis internal kanan
lebih disukai untuk pemasangan pertama kali karena letaknya yang hampir tegak
lurus dengan vena cava superior, sehingga memudahkan pemasangan. Akses vena
femoralis sering dihindari karena daerah inguinal dapat meningkatkan risiko
infeksi karena dianggap kotor. Keuntungan yang didapat dari dialisis
menggunakan CVC adalah: Ketersediaan tempat pemasangan yang banyak pada
hampir semua pasien, dapat langsung digunakan setelah proses pemasangan, dapat
digunakan baik jangka pendek maupun jangka panjang, tidak lagi dibutuhkan
akses jarum atau kanulasi, mudah digunakan dan akses bebas rasa nyeri, harga
relatif murah, tidak ada resirkulasi kardiopulmonal, tata laksana komplikasi
trombosis relatif mudah, dan kateter dapat diperbaiki tanpa harus diganti.23
Prosedur umum pemasangan CVC:
1. Posisi pasien adalah langkah krusial dalam pemasangan CVC. Secara umum
untuk mendapatkan akses yang baik menuju vena jugular, subklavia dan femoral,
posisi yang direkomendasikan adalah posisi supinasi.
2. Prosedur septik dan antiseptik dengan lapang kerja steril bersifat wajib.24
3. Fasilitas pencitraan lebih baik tersedia, baik fluoroskopi, kontras IV, dan
radiografi standard. 12

2.1.7 Kateterisasi pada vena jugular internal

Gambar 2. 1 Penanda anataomi: segitiga jugularis24

Puncak dari segitiga jugularis ini adalah penanda titik untuk penusukan.
Kateterisasi ini dapat dicapai dengan menggunakan puting payudara ipsilateral
sebagai pemandu jarum. Pertahankan tekanan negatif pada suntikan, lalu
 18

masukkan jarum sekitar 2-3 cm kedalam kulit, lalu lakukan konfirmasi refluks
vena. Jika refluks positif, masukkan kawat pemandu. Pelebaran kulit harus
dilakukan dengan kanula yang sesuai, masukkan tidak lebih dari 1-2 cm melalui
kulit. 24
Keuntungan dari pemasangan kateter pada vena jugular internal adalah
penanda anatomis yang mudah, pemasangan dapat lebih mudah dengan
ultrasound, risiko pneumotoraks yang lebih rendah dibandingkan pemasangan
dari subklavia, dapat mengontrol terjadinya perdarahan, jarang terjadi malposisi
kateter, hampir lurus dengan vena cava superior pada sisi kanan, dan mudah
identifikasi arteri carotid. Kelemahan dari kateterisasi vena jugular internal antara
lain lebih sulit dan tidak nyaman saat dressing, risiko infeksi dan kejadian
trombosis yang lebih tinggi dibanding akses subklavia.25,26

2.1.8 Teknik kateterisasi pada vena subklavia

Gambar 2. 2 Penanda anatomi kateterisasi vena subklavia24

Penanda anatomi dari kateterisasi vena subklavia adalah 1 cm kaudal ke
persimpangan antara medial dan sepertiga tengah tulang klavikula, arahkan jarum
kearah furcula sternum. Tip untuk kateterisasi vena subklavia adalah untuk
mengidentifikasi segitiga yang dibentuk dengan memberikan tekanan secara
gentle pada batas inferior klavikula seperti pada gambar 2.3. Tempat tusukan
(puncak segitiga ini) diilustrasikan pada gambar 2.4. Jarum dan spuit harus sejajar
dengan tempat tidur. Vena diakses ketika refluks vena dicapai dengan
mempertahankan tekanan negatif pada jarum suntik. Setelah kawat pemandu
dimasukkan, pelebaran kulit dilakukan dengan dilator kanula yang sesuai untuk
memungkinkan pemasangan kateter.24
 19

Gambar 2. 3 Posisi untuk kateterisasi vena subklavia24

Keuntungan dari kateterisasi vena subklavia adalah ketidaknyamanan
pasien terhadap kateter kecil dan risiko pembentukan thrombus kecil.
Kerugiannya antara lain adalah identifikasi vena yang cukup sulit, mudah untuk
salah masuk ke sisi cranial di sisi kanan, risiko keadian pneumotoraks dan/atau
hemopneumotoraks tinggi, teknik puncture dengan menggunakan guide dari
ultrasound sulit bagi tenaga medis yang tidak berpengalaman, serta risiko
terjadinya pinch-off syndrome. Pinch-off syndrome terjadi ketika kateter
dimasukkan melalui ligamen antara tulang rusuk pertama dan klavikula, yang
menyebabkan kateter terjepit saat lengan digerakkan, menyebabkan aliran yang
buruk dan akhirnya bahkan memotong kateter.25

2.1.9 Teknik kateterisasi pada vena femoralis

Vena femoralis merupakan struktur paling medial dari kanal femoralis.

Denyut arteri femoralis berfungsi sebagai penanda identifikasi vena femoralis,
yang berada di medial dari arteri femoralis. Setelah mengidentifikasi denyut
femoralis di bawah ligamentum inguinalis, jarum dimasukkan sekitar 0,5 cm
secara medial dan diarahkan ke kranial dengan sudut 45 °. Pertahankan tekanan
negatif pada spuit sampai refluks vena tercapai. Lengkapi prosedur dengan jalur
kawat pemandu, dilatasi kulit, dan pemasangan kateter.24
Keuntungan dari kateterisasi pada vena subklavia antara lain adalah
penanda anatomis yang mudah dan merupakan alternatif kateterisasi pada pasien
dengan koagulopati. Kerugiannya antara lain adalah sulit untuk dressing pada
pasien ambulatory, tidak dapat diandalkan dalam penghitungan tekanan vena
 20

sentral, dan merupakan tempat kateterisasi dengan risiko tertinggi untuk infeksi
dan kejadian pembentukan trombus.25,26

2.1.10 Tipe Kateter Vena Sentral/ CVC

Terdapat 2 tipe dari CVC yaitu:

1. CVC Jangka pendek terdiri atas: Kateter Non-tunneling ( Non-cuffed)
CVC jangka pendek atau disebut juga percutaneous hemodialysis catheter atau
non-tunneled adalah kateter yang dimasukkan dengan ditusukkan langsung
melalui kulit ke lokasi yang diinginkan tanpa melewati jaringan subkutan. Lokasi
pemasangan umumnya pada vena jugular internal atau vena subklavia, namun bisa
juga lewat vena femoralis. Kateter non-tunneled ini uumnya terbuat dari bahan
polivinil atau poliuretan. CVC jangka pendek ini digunakan untuk pemakaian 2
minggu, lebih dari 2 minggu lebih baik dilakukan pemasangan CVC jangka
panjang. National Kidney Foundation (NKF) merekomendasikan penggunaan
kateter non-tunneled ini < 1 minggu.27 Pemasangan kateter non-tunneled ini
direkomendasikan pada vena jugularis internal, karena pemasangan yang lebih
mudah. Pemasangan pada vena femoralis dapat meningkatkan kejadian infeksi,
apabila dilakukan pemasangan dalam keadaan emergensi, diharapkan dapat
merubah lokasi pemasangan dalam waktu 48 jam. Kerugian dari kateter non-
tunneled ini adalah pemasangan membutuhkan anestesi lokal sehingga ada rasa
tidak nyaman pada pasien, dressing membutuhkan lokasi yang cukup luas, risiko
infeksi lebih tinggi.12

Gambar 2. 4 CDL non-tunneling12

 21

Kateter hemodilisis non-tunnelling telah mengalami perubahan yang besar.

Awalnya kateter ini terdiri dari satu lumen kateter, kemudian berkembang menjadi
dua lumen (double lumen) dan yang terakhir berkembang menjadi tiga lumen
(triple lumen). Kateter hemodialisis double lumen memiliki dua koaksial lumen
arteri dan vena yang terpisah dan diposisikan dalam satu kateter. Lubang arteri
pada ujung kateter umumnya 2-3 cm proksimal lubang vena.8
Kateter hemodialisis non-tunneling memiliki panjang antara 12-24 cm dan
diameter lumen antara 11-14 french (Fr). Diameter lumen kateter yang lebih besar
dapat memberikan volume darah yang lebih besar pada saat dialisis. Volume
darah yang dianjurkan oleh NKF KDOQI adalah > 350 mL/menit.
Sebagian besar kateter hemodialisis non-tunnelling dibuat dari
polyurethane yang kaku pada suhu kamar tapi lembut pada suhu tubuh, sehingga
mengurangi risiko kerusakan vaskular. Bahan polyurethane ini juga memiliki
diameter internal yang lebih besar sehingga akan meningkatkan laju aliran darah.
Selain bahan polyurethane, kateter hemodialisis non-tunnelling juga ada terbuat
dari bahan silikon. Penggunaan beberapa salep antibiotik dapat bersifat merusak
pada kateter yang terbuat dari polyurethane.
Desain kateter hemodialisis non-tunnelling memiliki beberapa perbedaan
pada ekstensi eksternal. Perbedaan desain ini mempengaruhi kenyamanan pasien
dan risiko infeksi. Ekstensi eksternal ini dapat berbentuk lengkung atau lurus.
Kateter hemodialisis yang diinsersi pada vena jugularis interna sebaiknya
menggunakan yang berbentuk lengkung bertujuan supaya ekstensi eksternal
kateter ditempatkan menjauhi garis rambut sehingga mengurangi risiko infeksi
pada hub kateter.28
2. CVC jangka panjang terdiri atas: tunneled dan Implanted Venous Access
Device (IVAD).
CVC jangka panjang ini dapat bertahan hingga beberapa bulan atau lebih dari
tahun. CVC tunneled adalah kateter yang ujung proksimalnya akan melalui
terowongan subkutan dari tempat pemasangan dan dibawa keluar melalui kulit
sebagai tempat keluar. Kateter tunneled ini umumnya memiliki satu atau dua cuff,
salah satunya adalah Dacron cuff pada bagian terowongan kateter dan berada 7-12
cm di atas tempat jalur keluar. Cuff ini bertujuan untuk meningkatkan jarak antara
 22

titik insersi kateter pada pembuluh darah dengan titik keluar kateter pada kulit,
sehingga menurunkan angka kejadian infeksi.27 Pemasangan kateter tunneled ini
dilakukan dengan operasi baik dalam anestesi lokal maupun umum, serta biaya
pemasangan umumnya lebih mahal. Risiko infeksi lebih kecil dibandingkan
dengan kateter non-tunneled.
IVAD diketahui juga sebagai ‘port’, kateter ini dipasang melalui
pembedahan ke dalam pembuluh darah, organ tubu, atau organ dan dipasang ke
reservoir yang terletak dibawah kulit. 12

Gambar 2. 5 CDL tunneled dengan cuff12

Sebagian besar kateter tunneling terbuat dari bahan silikon. Bahan silikon
ini memiliki dinding yang tebal sehingga lebih mencegah terjadinya kinking.
Silikon juga dapat dilemahkan oleh iodine, sehingga akan sedikit terdegradasi
oleh larutan povidone iodine atau peroksida, namun tetap kompatibel dengan
sebagian besar alcohol dan salep. Kateter tunneling yang terbuat dari kopolimer
polyurethane/polycarbonate adalah kateter yang saat ini umum digunakan karena
memiliki kekuatan kopling untuk ketahanan kateter dan kelembutan untuk
fleksibilitas dan kenyamanan pasien. Kateter ini memiliki keunggulan bahan
polyurethane, tetapi dapat dibuat dengan dinding yang lebih tipis yang memiliki
kekuatan lebih besar. Kateter ini juga tahan terhadap iodine, peroksida, maupun
alkohol.28

2.1.11 Komplikasi pemasangan kateter vena sentral

Komplikasi penggunaan kateter untuk dialisis dapat dibedakan menjadi

komplikasi akut dan kronis. Komplikasi akut umumnya terkait dengan prosedur
pemasangan dan beberapa kali berhubungan dengan teknik atau keadaan klinis
 23

pasien (perdarahan pada pasien koagulopati). Komplikasi kronis umumnya terkait

dengan durasi pemakaian kateter.27
Komplikasi akut:
1. Jejas vaskular
Termasuk didalamnya tertusuknya arteri, laserasi atau perforasi vena dengan
angka insidensi < 1%, dan kejadian terkait perdarahan dan hematoma
(hemotoraks, hemopericardium, hemomediastinum) dengan angka insidensi 0%-
4,7%. Risiko komplikasi ini akan meningkat pada pasien dengan keganasan
hematologis, koagulopati, trombositopenia, dan penggunaan heparin. 27
2. Pneumotoraks dan pneumoperikardium
Kejadian ini dengan insidensi 0%-1% dan umumnya terjadi pada kateterisasi jalur
vena subklavia karena alasan ini dan tingginya tingkat kejadian steanosis maka
vena subklavia jarang direkomendasikan.27
3. Aritmia
Aritmia saat pemasangan CVC umumnya disebabkan karena pemasangan kawat
pemandu (guidewire) dengan insidensi hingga 42%, umumnya berupa kontraksi
ventrikular prematur. Risiko aritmia ini akan meningkat pada pasien dengan gagal
ginjal akut akibat insersi guidewire yang terlalu dalam, sehingga umumnya
pelepasan kawat pemandu (guidewire) sekitar beberapa sentimeter dapat
menghentikan aritmia.27
4. Emboli udara
Komplikasi ini termasuk jarang namun apabila terjadi dapat menyebabkan
keadaan fatal. Hal ini sering diamati dalam situasi yang terkait dengan kesulitan
dalam menempatkan kateter melalui lapisan penyelubung (peel-away sheeth) dan
biasanya terjadi pada interval antara pelepasan dilator dan pengelupasan lapisan
penyelubung. Situasi lain termasuk pengangkatan kateter (umumnya pada fase
aspirasi) dan injeksi gelembung udara secara tidak sengaja saat memberikan obat.
Sejumlah kecil emboli udara mungkin asimtomatik; Namun, suntikan sejumlah
besar udara di sirkulasi sentral dikaitkan dengan takipnea, takikardia,
bronkospasme, dan hipoksia.27

Komplikasi kronis:
 24

1. Disfungsi kateter
NKF-KDOQI mendefinisikan disfungsi kateter sebagai kegagalan untuk mencapai
aliran darah ekstrakorporeal yang cukup sebesar ≥ 300 mL / menit dengan tekanan
arteri prepump lebih negatif dari -250 mm Hg. Hal ini dapat terjadi karena banyak
alasan, termasuk penyebab mekanis seperti '' bengkok '' atau posisi ujung kateter
yang tidak tepat, posisi pasien, pengendapan obat, oklusi trombotik, atau
perkembangan selubung fibrin.12,27
2. Stenosis vena sentral
Insidensi steanosis vena sentral pada pasien hemodialisis dengan kateter adalah
20-50%. Insidensi ini meningkat dengan faktor risiko berupa: pemanjangan durasi
pemakaian kateter, jumlah kateter yang dipasang, dan durasi hemodialisis.
Insidensi tertinggi pada kateterisai vena subklavia diikuti kateterisasi via vena
jugular internal. Kemungkinan etiologi adalah adanya trauma bersifat konstan
pada endotel dan dinding pembuluh darah dari kontak antara kateter dengan
turbulensi aliran darah pada lingkungan yang bersifat uremik sehingga
menyebabkan aggregasi platelet dan trombosis, adanya aktivasi kaskade inflamasi
dengan pelepasan sitokin profibrinasi juga menyebabkan terjadinya fibrosis dan
steanosis.27
3. Dialisis tidak adekuat
Kateter hemodialisis telah dikaitkan dengan dialisis yang tidak adekuat, refleksi
dari aliran darah yang buruk yang terkait dengan kateter dan komplikasi trombotik
dan oklusif yang sering ditemui. Kejadian resirkulasi yang lebih tinggi dengan
penggunaan kateter memiliki kemungkinan peran dalam memberikan dialisis yang
tidak efektif. Masalah ini telah diatasi dengan penggunaan kateter lubang besar
dan desain kateter yang lebih baik.27
4. Infeksi
Infeksi adalah komplikasi umum yang terjadi pada pasien hemodialisis. Pasien
yang hemodialisis menggunakan kateter 2-3 kali lebih berisiko untuk terjadi
infeksi dan kematian dibandingkan dengan pasien yang hemodialisa
menggunakan fistula atau graft ateriovenous.29
 25

2.1.12 Catheter-related Infections

Infeksi pada pasien hemodialisis menggunakan kateter dapat berupa

infeksi pada jalur keluar kateter, infeksi pada tunnel, dan Catheter-related blood
stream infections (CRBSIs).12,29

2.1.12.1 Infeksi pada Jalur Keluar Kateter

Infeksi pada jalur keluar kateter dapat didefinisikan sebagai peradangan

yang disertai dengan hasil kultur positif diluar cuff kateter dan terlokalisasi hanya
pada jalur keluar dan tidak meluas hingga ke cuff. Infeksi jalur keluar ini ditandai
dengan kemerahan lokal, pengerasan kulit, dan ditemukannya eksudat. Kasus
pada umumnya, pasien merespon dengan baik dengan aplikasi antibiotik topical
apabila tidak disertai gejala sistemik seperti demam. 12 Berikut skoring infeksi jalur
keluar kateter:

Skor 0 Skor 1 Skor 2 Skor 3

Intak, kulit Kemerahan Kemerahan Kemerahan
sehat <1cm >1cm <2 cm > 2cm,
disekitar disekitar adanya
jalur keluar; jalur keluar; sekret dan
adanya adanya pus.
fibrin fibrin

Gambar 2. 6 Skoring Infeksi jalur keluar kateter12

Tata laksana pada infeksi jalur keluar ini diawali dengan lakukan kultur
pada drainase dari jalur keluar untuk tata laksana spesifik. Antibiotik empiris yang
diberikan umumnya untuk bakteri gram negative. Regimen diubah setelah hasil
biakan dan sensitivitas tersedia. Infeksi jalur keluar umumnya diterapi dalam
jangka waktu 7-14 hari.29
2.1.12.2 Infeksi tunnel Kateter

Infeksi pada tunnel kateter didefinisikan sebagai peradangan dengan kultur

positif pada sekitar tunnel kateter dengan lokasi melebihi cuff kateter dengan hasil
kultur darah negatif. Pada kondisi ini, karena infeksi berada disekitar cuff, maka
 26

kateter dapat bergerak secara bebas sehingga menimbulkan risiko ekstrusi dan
memiliki hubungan langsung dengan pembuluh darah. Keadaan ini umumnya
ditandai dengan adanya eritema, nyeri tekan dan indurasi pada jaringan diatas
kateter dan > 2 cm dari tempat keluar. 12

Gambar 2. 7 Infeksi tunnel pada kateter29

Lakukan pengambilan sampel drainase dari jalur keluar berikut kultur
darah dari kateter. Kateter umumnya dilepas tanpa mengubah kawat pemandu.
Kateter baru umumnya dipasang pada tempat berbeda. Mulai terapi dengan
antibiotik spektrum luas untuk gram positif dan gram negated. Regimen diubah
ketika hasil kultur dan sensitivitas telah tersedia. Infeksi tunnel tanpa adanya
CRBSI umumnya dirawat sekitar 10-14 hari tergantung mikroorganisme
penyebab. Apabila diikuti dengan terkonfirmasi CRBSI, maka harus dimulai tata
laksana CRBSI.29

2.1.12.3 Catheter-related Blood Stream Infections (CRBSI)

Cathteter related blood stream infection (CRBSI) adalah kejadian

komplikasi kronis yang paling umum terjadi. Insidensi kejadian CRBSI
dilaporkan dari beberapa penelitian mencapai 2,5-5,5 episode per 1000
pemasangan kateter atau 0,9-2 episode/ orang/ tahun. Risiko ini meningkat 2-3
kali lipat pada dialisis dengan menggunakan kateter.27 CRBSI ini didefinisikan
12
sebagai adanya bacteremia yang berasal dari kateter intravena. Diagnosis
definite untuk menegakkan CRBSI berdasarkan KDOQI adalah Organisme yang
 27

sama dari kultur semikuantitatif ujung/ tip kateter (>15 CFU/segmen kateter) dan
dari Kultur Darah pada pasien bergejala tanpa sumber infeksi lain yang jelas.29

2.1.13 Faktor Risiko

Beberapa faktor dapat saling terkait untuk mencetuskan terjadinya CRBSI.

Kateter itu sendiri dapat terlibat dalam 4 jalur patogen yang berbeda seperti
kolonisasi ujung kateter dan saluran kutaneus dengan flora kulit; kolonisasi lumen
kateter yang disebabkan oleh kontaminasi; kontaminasi secara hematogen pada
kateter dari tempat lain yang terinfeksi; dan kontaminasi lumen kateter. 9,12
Resistensi terhadap terapi antibiotik akibat pembentukan biofilm juga berperan
penting dalam perkembangan bakteremia. Penting untuk diketahui bahwa kultur
dari sampel terkait kateter yang negatif mengesampingkan CRBSI lebih baik
daripada sampel positif yang menunjukkannya. Ketika kultur darah yang
diperoleh dari kateter positif, tetapi sampel darah perkutan negatif, ini
menunjukkan adanya kolonisasi bakteri pada kateter daripada CRBSI. Namun,
jika organisme tersebut adalah S. aureus atau Candida, atau jika pasien menderita
penyakit katup jantung atau neutropenia, diperlukan pemantauan ketat, termasuk
evaluasi untuk endokarditis infektif dan infeksi metastasis.12
Faktor risiko potensial untuk CRBSI termasuk didalamnya adalah penyakit
yang komorbid yang dimiliki pasien, metode pemasangan kateter, tempat
pemasangan kateter dan durasi pemasangan kateter.12 Penelitian oleh Miller dkk
menyatakan beberapa faktor risiko terjadinya CRSBI seperti penggunaan kateter
non-tunneling, tempat pemasangan kateter dengan insidensi infeksi tertinggi pada
vena femoralis, diikuti oleh vena internal jugular dan vena subklavia, sebelumnya
pernah mengalami CRSBI, komorbid diabeter dan keadaan hipoalbuminemia, dan
pembedahan yang sifatnya baru.29 Faktor risiko lokal, seperti higiene perorangan
yang buruk dan kelembaban di sekitar tempat keluar, dan infeksi yang berdekatan
mendukung peran kolonisasi bakteri dalam patogenesis CRBSI. Faktor risiko lain
untuk infeksi aliran darah terkait hemodialisis termasuk kontaminasi dialisat atau
peralatan, perawatan air yang tidak memadai, usia yang lebih tua, dosis zat besi
intravena total yang lebih tinggi, peningkatan dosis human erythropoietin, kadar
 28

hemoglobin yang lebih rendah, aterosklerosis perifer, dan rawat inap atau
pembedahan.12,16,23,24,27 Tingkat CRBSI sangat bervariasi dalam studi yang berbeda.
Organisme penyebab dari CRBSI ini bervariasi antar negara. Amerika
serikat, 40%-80% disebabkan oleh organisme gram positif, 30%-40% organisme
gram negatif, dan 10%-20% oleh infeksi polimikrobial. 27 Infeksi polimikrobial
artinya ditemukan pertumbuhan organisme ≥ 2 pada kultur darah.14 Penelitian oleh
Farrington dkk menyatakan infeksi polimikrobial ini terjadi pada 14% kasus
CRBSI, atau dalam beberapa penelitian lain infeksi polimikrobial terjadi pada 4-
21% kasus. Infeksi polimikrobial umumnya terkait dengan pemakaian kateter
yang lebih panjang daripada durasi yang seharusnya. 14

2.2 Kerangka Pemikiran

Tata laksana untuk pasien PGK stadium 5 adalah terapi pengganti ginjal.
Hemodialisis merupakan bentuk paling umum dari Renal Replacement Therapy di
Asia, diikuti oleh hemodialisis peritoneal dan transplantasi ginjal. Hemodialisis
yang adekuat sangat penting dalam menurunkan morbiditas dan mortalitas
pasien.1,4,5
Hemodialisis yang adekuat bergantung pada akses vaskular yang baik.
Akses vascular pilihan untuk jangka panjang dapat berupa arteriovenous fistula
(AVF). Namun karena masa tunggu maturitas AVF adalah 6 minggu, pasien
dengan PGK sering menggunakan akses vena sentral (CVC) berupa kateter lumen
ganda atau Catheter Double Lumen (CDL) baik tunneled maupun non-
tunneled.6,7,9,23,28,29
Pemasangan CDL ini umumnya digunakan ketika untuk Renal Replacement
Therapy yang sifatnya cepat dan emergensi, sehingga disebut akses vaskular
sementara/TVA. Pemasangan CDL pada hemodialisis memiliki keuntungan
diantaranya: dapat digunakan saat emergensi, biaya rendah, mudah dipasang dan
diganti, serta tidak lagi membutuhkan venipuncture untuk dialisis.6,7
Pemasangan CDL ini umumnya dilakukan pada vena jugular internal. CDL
non-tunneling yang bersifat sebagai TVA ini dapat terpasang <1 minggu karena
merupakan jenis kateter short-term. Penelitian menyatakan bahwa CDL non-
 29

tunneling meningkatkan kerentanan pada pasien terhadap komplikasi infeksi dan

non-infeksi.7,12,23,24,27
Pasien hemodialisis yang menggunakan kateter 2-3 kali lebih berisiko untuk
terkena infeksi. Infeksi terkait penggunaan kateter dipengaruhi oleh beberapa
faktor risiko seperti: penyakit komorbid yang diminili pasien, metode pemasangan
kateter, tempat pemasangan kateter, dan durasi pemasangan kateter. 12,29
Berdasarkan tempat pemasangan kateter insidensi kejadian infeksi tertinggi
terjadi pada kateterisasi melalui ven femoralis, diikuti dengan vena jugularis
internal, dan vena subklavia. Infeksi polimikroba pada kasus CRBSI sebesar 14%
dan berhubungan dengan durasi penggunaan kateter yang lebih panjang. Episode
infeksi oleh polimikroba ini asosiasi dengan hasil dan prognosis yang buruk.9,14,15
 30

Pasien PGK stadium terminal yang

membutuhkan hemodialisis

Akses vaskular

2. Akses vaskular 1. Akses vaskular permanen

sementara/TVA (pemasangan (Arteriovenous shunt/graft)
CVC)

Akses cepat hemodialisis Maturasi membutuhkan

(dalam keadaan emergency) waktu 6 minggu.

Pemasangan CVC dengan CDL Patomekanisme jalur

Faktor Risiko: patogen:
non-tunneling
1. Penyakit yang 1. kolonisasi ujung kateter
komorbid yang dimiliki dan saluran kutaneus
pasien dengan flora kulit
2. Metode pemasangan Pemakaian > 1 minggu atau > 2. kolonisasi lumen
kateter 10 hari. kateter yang disebabkan
3. Tempat pemasangan oleh kontaminasi
kateter 3. Penyebaran
4.Durasi pemasangan Catheter-related Blood Stream
Infections oleh polimikrobial hematogen.
kateter 4.Kontaminasi lumen
kateter

Kriteria diagnosis:
Organisme yang sama dari kultur semikuantitatif
ujung/ tip kateter (> 15 CFU / segmen kateter) dan
dari Kultur Darah pada pasien bergejala tanpa
sumber infeksi lain yang jelas.
Gambar 2. 8 Skema Kerangka Pemikiran
2.3 Premis – Premis
 31

Berdasarkan kerangka pemikieran diatas, maka didapatkan premis-premis sebagai

berikut :
1. Hemodialisis yang adekuat bergantung pada akses vaskular yang baik.
Akses vascular pilihan untuk jangka panjang dapat berupa arteriovenous
fistula (AVF). Namun karena masa tunggu maturitas AVF adalah 6 minggu,
pasien dengan PGK sering menggunakan akses vena sentral (CVC) berupa
kateter lumen ganda atau Catheter Double Lumen (CDL) baik tunneled
maupun non-tunneled.6,7,9,23,28,29
2. Pemasangan CVC berupa CDL ini umumnya digunakan ketika untuk Renal
Replacement Therapy yang sifatnya cepat dan emergensi, sehingga disebut
akses vaskular sementara/TVA. Pemasangan CVC pada hemodialisis
memiliki keuntungan diantaranya: dapat digunakan saat emergensi, biaya
rendah, mudah dipasang dan diganti, serta tidak lagi membutuhkan
venipuncture untuk dialisis.6,7
3. CDL non-tunneling dipasang dalam jangka waktu < 1 minggu atau < 10
hari.9,15 Kateter hemodialisis non-tunneling memiliki panjang antara 12-24
cm dan diameter lumen antara 11-14 french (Fr). Diameter lumen kateter
yang lebih besar dapat memberikan volume darah yang lebih besar pada saat
dialisis. Volume darah yang dianjurkan oleh NKF KDOQI adalah > 350
mL/menit.28
4. Infeksi adalah komplikasi umum yang terjadi pada pasien hemodialisis.
Pasien yang hemodialisis menggunakan kateter 2-3 kali lebih berisiko untuk
terjadi infeksi dan kematian dibandingkan dengan pasien yang hemodialisa
menggunakan fistula atau graft arteriovenous.29
5. CRBSI ini didefinisikan sebagai adanya bacteremia yang berasal dari kateter
intravena. Faktor risiko potensial untuk CRBSI termasuk didalamnya
adalah penyakit yang komorbid yang dimiliki pasien, metode pemasangan
kateter, tempat pemasangan kateter dan durasi pemasangan kateter.12
6. Pemasangan CDL dapat dilakukan di vena jugular internal, vena subklavia,
dan vena femoralis. Untuk kejadian insidensi infeksi tertinggi didapatkan
pada vena femoralis, diikuti vena jugularis internal, dan vena subklavia.25,26
 32

7. Infeksi polimikrobial terjadi pada 14% kasus CRBSI, atau dalam beberapa
penelitian lain infeksi polimikrobial terjadi pada 4-21% kasus. Infeksi
umumnya terkait dengan pemakaian kateter yang lebih panjang daripada
durasi yang seharusnya dan dengan prognosis yang lebih buruk.14,15

2.4 Hipotesis

Dari premis-premis disusun hipotesis penelitian sebagai berikut :

Terdapat hubungan antara durasi penempatan catheter double lumen (CDL) non-

tunneling tehadap angka kejadian kontaminasi bakteri, yaitu semakin lama durasi

penempatan catheter double lumen (CDL) non-tunneling akan meningkatkan

angka kejadian kontaminasi bakteri pada pasien gagal ginjal terminal yang

menjalani hemodialisis.

BAB III
 33

SUBJEK DAN METODE PENELITIAN

3.1 Subjek Penelitian

Subjek penelitian terdiri dari : populasi target adalah semua pasien GGT yang
terpasang akses Catheter Double Lumen (CDL) yang datang berobat ke RSUP Dr.
Hasan Sadikin Bandung, mencakup semua usia, baik laki-laki maupun
perempuan. Populasi terjangkau, adalah pasien GGT yang terpasang akses
Catheter Double Lumen (CDL) di Poliklinik Bedah Vaskular dan Instalasi
Hemodialisis RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung yang akan dilakukan
pengangkatan akses Catheter Double Lumen (CDL), serta telah memenuhi kriteria
inklusi.

3.1.1 Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Kriteria Inklusi :
1. Pasien yang didiagnosis GGT dan telah dilakukan pemasangan kateter
double lumen sebagai akses hemodialisis dan akan dilakukan
pengangkatan akses CDL
2. Telah menyetujui informed consent terkait penelitian.
Kriteria Eksklusi :
1. Pasien dengan sepsis dan kondisi infeksi lainnya yang tidak berkaitan
dengan pemasangan kateter double lumen (diabetik foot, infeksi saluran
kemih, dst).
2. Pasien yang pernah mengalami infeksi kateter dan dipasang kembali
kateter di lokasi lain.

3.1.2 Penentuan Besar Sampel

Besar sampel sesuai dengan tujuan penelitian yaitu untuk mengetahui

gambaran infeksi terkait pemasangan kateter double lumen pada pasien gagal
ginjal terminal. Besar sampel untuk penelitian ini menggunakan perhitungan besar
sampel estimasi proporsi, berdasarkan Lemeshow dkk. Dapat dihitung dengan
 34

rumus di bawah ini:30

z 12 - a / 2 P ( 1 - P )
n =
d 2
Keterangan:
n = besar sampel
Z1-α/2 = deviat baku alfa, dengan derajat kemaknaan 5% = 1,96
P = Proporsi pada kasus, menggunakan referensi pada penelitian
dalam penelitian yang pernah dilakukan oleh Ferreira dkk (2018),
maka dapat digunakan nilai P = 0,51
d = Presisi/simpangan multak, pada kasus ini diambil 20%

Maka didapatlah perhitungan:

n = 1,962x0.51(1-0.51)
0,22
n = 24

Berdasarkan perhitungan jumlah sampel sebelumnya, maka besar sampel yang

dibutuhkan dalam penelitian ini sedikitnya adalah 24 pasien.

3.2 Metode Penelitian

3.2.1 Tipe dan Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian kohor prospektif dengan consecutive

sampling.

3.2.2 Identifikasi Variabel

1) Variabel bebas adalah durasi pemasangan kateter

2) Variabel terikat adalah kejadian Infeksi
3) Variabel kontrol adalah usia, jenis kelamin, tempat insersi kateter
hemodialisis.
 35

3.2.3 Definisi Operasional Variabel

1. Gagal ginjal terminal (GGT) adalah penyakit ginjal kronik stadium 5 dengan
laju filtrasi glomerulus (LFG) <15 atau nilai klirens kreatinin (KKr)
<5mL/menit/1,73m2 yang membutuhkan terapi pengganti ginjal berupa
hemodialisis melalui akses vaskular berupa akses vaskular sementara/TVA
dengan pemasangan CDL atau akses vaskular permanen berupa fistula arteri-
vena atau graft
2. Durasi pemasangan kateter adalah waktu dari pemasangan hingga pelepasan
CDL non-tunneling. Pengukuran berskala kategorik nominal (≤ 1 minggu, > 1
minggu).
3. Infeksi kateter hemodialisis ditandai dengan adanya pertumbuhan organisme
pada hasil kultur tip kateter. Pengukuran berskala kategorik nominal (positif,
negative)
4. Usia adalah usia pada saat subjek diikutsertakan dalam penelitian.
Pengukuran berskala rasio, dalam satuan tahun
5. Jenis kelamin adalah gender subjek penelitian . Pengukuran berskala
kategorik nominal (laki-laki/perempuan)
6. Tempat Insersi Kateter hemodialisis adalah lokasi tempat insersi kateter
hemodialisis yaitu jugular interna, subklavia, dan femoral. Pengukuran
berskala kategorik nominal (Vena jugularis internal, vena subklavia, vena
femoralis

3.2.4 Cara Kerja dan Teknik Pengambilan Data

Cara kerja pada penelitian ini adalah sebagai berikut :

Pasien yang akan dilakukan pengangkatan / pelepasan akses CDL, di
poliklinik bedah vaskular maupun instalasi hemodialisis, dilakukan seleksi sesuai
kriteria inklusi dan diberikan informed consent untuk kesediaannya mengikuti
penelitian. Pasien diberikan informasi mengenai ringkasan penelitian, perlakuan
pada subjek, dan kesediaannya untuk mengikuti penelitian ini. Jika pasien tidak
bersedia, maka pasien tidak akan dipaksa untuk ikut serta dalam penelitian, dan
tetap diberikan pelayanan yang sama.
 36

Pada saat akan dilakukan pengangkatan CDL, pasien ditatalaksana sebagai

berikut :
 Persiapan alat
 Dilakukan tindakan a dan aseptik sekitar daerah operasi
 Dilakukan pengguntingan pada benang fiksasi
 Dilakukan pengangkatan CDL secara perlahan dan pengguntingan
pada tip kateter yang selanjutnya akan dikultur
 Dilakukan penekanan pada area bekas insersi selama lebih kurang
10-15 menit
 Identifikasi perdarahan atau hematoma
 Luka bekas insersi di tutup dengan menggunakan kassa steril
Dilakukan kultur dari tip kateter di bagian Patologi Klinik RSUP Dr.
Hasan Sadikin. Hasil dicatat. Segera setelah data terkumpul, dilakukan
pengolahan data.

3.2.5 Rancangan Analisis

Analisis durasi pemasangan kateter sebagai prediktor kejadian infeksi

terkait kateter akan dilakukan analisis data univariat bertujuan mendeskripsikan
variabel terikat dan variabel bebas dengan menggunakan distribusi frekuensi, serta
analisis data bivariat dengan menggunakan analisis Chi-Square. Analisis Chi-
Square bertujuan untuk menguji hubungan durasi pemasangan kateter dengan
kejadian infeksi terkait kateter (CRBSI) secara kategorik dengan menganalisis,
sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga negatif, rasio likelihood
positif (sensitivitas /[1-spesifisitas]), rasio likelihood negatif ([1-
sensitivitas]/spesifisitas), dan akurasinya. Keeratan hubungan antara durasi
pemasangan kateter dengan kejadian infeksi terkait kateter (CRBSI) diukur
dengan koefisien kontingensi (C). Perhitungan analisis menggunakan software
statistik pada taraf kepercayaan 95%. Nilai p bermakna bila p <0,05.
 37

3.2.6 Alur Penelitian

Pasien Penyakit Ginjal Kronik yang telah dilakukan pemasangan CDL non-tunneling
baik di RSHS maupun luar RSHS.

Direncanakan pengangkatan/pelepasan CDL

-Seleksi terhadap pasien GGT yang terpasang CDL non-tunneling sesuai kriteria
inklusi dan eksklusi
-Informed Consent

Dilakukan tindakan pengangkatan / pelepasan CDL non-tunneling yang kemudian

dilakukan pemotongan pada tip kateter.

Dilakukan pengambilan sampel untuk kultur yang kemudian sampe dikirim ke bagian
mikrobiologi RSHS

Evaluasi pertumbuhan bakteri

Infeksi (+) Infeksi (-)

Pengumpulan Data

Analisis Data

Gambar 3. 1 Skema Alur Penelitian

 38

3.2.7 Aspek Etik Penelitian

Subjek pada penelitian ini adalah pasien Gagal Ginjal Terminal di Divisi
Bedah Vaskular atau Instalasi Hemodialisis RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung
yang telah terpasang CDL sebagai akses hemodialisis, dan penelitian akan
dikerjakan apabila sudah mendapatkan ethical clearance dari Komite Etik
Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran / RSHS.
Aspek etik pada penelitian ini adalah penambahan pemeriksaan kultur sampel
dari tip kateter. Kerugian material pasien yang dikarenakan penelitian akan
ditanggung oleh pihak penulis. Penelitian ini juga menyita waktu pasien selama 5-
10 menit pada saat pengangkatan atau pelepasan CDL, namun hasil pemeriksaan
kultur juga dapat digunakan untuk memeriksa kemungkinan kejadian infeksi pada
pasien dan manfaat tidak langsung adalah memberikan informasi mengenai
kejadian infeksi pada pada pasien PGK yang dilakukan pemasangan CDL
melebihi durasi yang direkomendasikan, yang dapat digunakan untuk
pengembangan ilmu serta sumber data.
Informed Consent diberikan pada satu hari sebelum tindakan di poliklinik
Bedah Vaskular atau Instalasi Hemodialisis RSUP Dr Hasan Sadikin.Pasien
diberikan informasi mengenai ringkasan penelitian, perlakuan pada subjek, dan
kesediaannya untuk mengikuti penelitian ini. Ketersediaan pasien mengikuti
penelitian ini bersifat sukarela. Bila pasien setuju, pasien diperlakukan dan
diterapi secara layak sesuai dengan metode penelitian. Pasien juga diberikan hak
untuk menolak atau mengundurkan diri dari penelitian tanpa berubahnya kualitas
pelayanan dokter.
Penelitian ini dilakukan di Divisi Bedah Vaskular dan Instalasi Hemodialisis
RSUP Dr. Hasan Sadikin setelah disetujui oleh Komite Etik Penelitian Kesehatan
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Eknoyan G, Lameire N, Eckardt K, Kasiske B, Wheeler D, Levin A.

KDIGO 2012 Clinical practice guideline for the evaluation and
management of chronic kidney disease. Kidney Int. 2014;19(1):4477–83.
2. World Kidney Day. Chronic Kidney Disease. 2017; Available from:
http://www.worldkidneyday.org/faqs/chronic-kidney-disease/.
3. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Pusat Data dan Informasi
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia: Situasi Penyakit Ginjal Kronis.
2017;
4. Indonesian P, Registry R, Renal I, Indonesia PN, Kesehatan D, Kesehatan
D, et al. 8 th Report Of Indonesian Renal Registry 2015. 2016;
5. Chang KY, Kim SH, Kim YO, Jin DC, Song HC, Choi EJ, et al. The
impact of blood flow rate during hemodialysis on all-cause mortality.
Korean J Intern Med. 2016;31(6):1131–9.
6. Bream PR. Update on Insertion and Complications of Central Venous
Catheters for Hemodialysis. Semin Intervent Radiol. 2016;33(1):31–8.
7. Qureshi R, Salman B, Imtiaz S, Drohlia MF, Ahmad A. Reasons for
removal of non-tunneled double lumen catheters in incident dialysis
patients. J Coll Physicians Surg Pakistan. 2018;28(4):284–7.
8. Ash SR. The evolution and function of central venous catheters for dialysis.
Semin Dial. 2001;14(6):416–24.
9. Gahlot R, Nigam C, Kumar V, Yadav G, Anupurba S. Catheter - related
bloodstream infections. 2014;4(2).
10. Clark E, Kappel J, MacRae J, Dipchand C, Hiremath S, Kiaii M, et al.
Practical aspects of nontunneled and tunneled hemodialysis catheters. Can J
Kidney Heal Dis. 2016;3(1).
11. Mendu ML, May MF, Kaze AD, Graham DA, Cui S, Chen ME, et al. Non-
Tunneled versus tunneled dialysis catheters for acute kidney injury
requiring renal replacement therapy: A prospective cohort study. BMC
Nephrol. 2017;18(1):1–7.
12. Pinto B, Miriunis C, Pellicia F, Morris I, Romach I, et al. Vascular Access,

39
 40

Management, and Closure. 1st ed. Parisotto MT, editor. Imprenta Tomás
Hermanos; 2018.
13. Ferreira V, Moysés-neto M, Abrão J. Association pf Infections with the
Use of a Temporary Double-Lumen Catheter for Hemodialysis.
2018;45(3):261–8.
14. Farrington CA, Allon M. Complications of Hemodialysis Catheter
Bloodstream Infections: Impact of Infecting Organism. Am J Nephrol.
2019;50(2):126–32.
15. Fysaraki M, Samonis G, Valachis A, Daphnis E, Karageorgopoulos DE,
Falagas ME, et al. Incidence, clinical, microbiological features and
outcome of bloodstream infections in patients undergoing hemodialysis. Int
J Med Sci. 2013;10(12):1632–8.
16. Basri NS, Patrianef P. Infection of Double Lumen Catheter as
Hemodialysis Access. New Ropanasuri J Surg. 2017;2(1):25–8.
17. Dahiya K, Dhankhar R, Dahiya P, Ahlawat R, Hooda N. Role of oxidative
stress in chronic kidney disease. Role Oxidative Stress Pathophysiol Dis.
2020;259–76.
18. Bargman J, Skorecki K. Chronic Kidney Disease. In: Kasper D, Fauci A,
Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J, editors. Harrison’s Principles of
Internal Medicine. 19th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2015. p.
1811–21.
19. Ruiz S, Pergola PE, Zager RA, Vaziri ND. Targeting the transcription
factor Nrf2 to ameliorate oxidative stress and inflammation in chronic
kidney disease. Kidney Int [Internet]. 2013;83(6):1029–41. Available from:
http://dx.doi.org/10.1038/ki.2012.439
20. Akchurin OM, Kaskel F. Update on inflammation in chronic kidney
disease. Blood Purif. 2015;39(1–3):84–92.
21. Shah H, Bosch W, Hellinger WC, Thompson KM. Intravascular Catheter-
Related Bloodstream Infection. The Neurohospitalist. 2013;3(3):144–51.
22. Noel-Lamy M. The seldinger technique: A short history, and its
applications 60 years later. Univ Toronto Med J. 2015;93(1):30–1.
23. J. Haddad N. Central Venous Catheters in Dialysis: The Good, the Bad and
 41

the Ugly. Open Urol Nephrol J. 2012;5(1):12–8.

24. Pires R, Rodrigues N, Machado J, Cruz R. Central venous catheterization:
An updated review of historical aspects, indications, techniques, and
complications. Transl Surg. 2017;2(3):66.
25. Anesthesiologists SC of JS of. Practical guide for safe central venous
catheterization and management 2017. J Anesth. 2020;34(2):167–86.
26. Rezaie SR, Coffey EC, Mcneil CR. Chapter 22 - Central Venous
Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring [Internet]. Sixth
Edit. Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine and
Acute Care. Elsevier Inc.; 2020. 405-438.e3 p. Available from:
https://doi.org/10.1016/B978-0-323-35478-3.00022-1
27. Vats HS. Complications of Catheters: Tunneled and Nontunneled. Adv
Chronic Kidney Dis [Internet]. 2012;19(3):188–94. Available from:
http://dx.doi.org/10.1053/j.ackd.2012.04.004
28. Gallieni M, Brenna I, Brunini F, Mezzina N, Pasho S, Giordano A. Dialysis
central venous catheter types and performance. J Vasc Access.
2014;15(SUPPL. 7).
29. Miller LM, Clark E, Dipchand C, Hiremath S, Kappel J, Kiaii M, et al.
Hemodialysis tunneled catheter-related infections. Can J Kidney Heal Dis.
2016;3(1).
30. Lemeshow S, Jr DWH, Klar J, Lwanga SK. Stanley Lemeshow, David W
Hosmer Jr, Janelle Klar, a. 1990;