Djoti Atmodjo

POKOK BAHASAN

PENDAHULUAN
ACUAN PERATURAN
MENYUSUN REGULASI
REGULASI RUMAH SAKIT
REGULASI UNIT KERJA
PENUTUP

2
 AKREDITASI
Peraturan
Perundang-undangan
KARS
Rumah Sakit

◉ Fire Wall
◉ Conflict of Interest
◉ Etika Surveior
Regulasi ◉ Sistem Manajemen Anti
Penyuapan (SMAP)
Survei Akreditasi

Implementasi
◉ Dokumen bukti
◉ Observasi
◉ Wawancara
◉ Simulasi 4
 Regulasi Mengacu Peraturan
Perundangan-undangan

Implementasi
Bukti Implementasi
Dokumen Rekam Medis

Dokumen Non Rekam Medis

Observasi

Wawancara & Simulasi

6
7
Dokumen pedoman tata naskah mencakup beberapa komponen
kunci sebagai berikut:
a) Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang
berwenang sebelum diterbitkan
b) Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan
berkelanjutan
c) Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi
terbaru/terkini dan relevan yang tersedia
d) Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam dokumen
e) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen
f) Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit
MRMIK
STANDAR URAIAN
MRMIK 3 Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan dokumen, termasuk
kebijakan, pedoman, prosedur, dan program kerja secara konsisten dan
seragam
EP 1 Pengelolaan dokumen sesuai dengan pedoman tata naskah
EP 2 Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang seragam tentang
prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi sistem
EP 3 Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup:
a) dokumen tingkat pemilik/korporasi
b) dokumen tingkat rumah sakit
c) dokumen tingkat unit (klinis dan non klinis), mencakup:
(1) Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non klinis)
(2) Pedoman pengorganisasian
(3) Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
(4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
(5) Program kerja unit (tahunan)
UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 12 TAHUN 2011
TENTANG
PEMBENTUKAN PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN
 UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 15 TAHUN 2019
TENTANG
PERUBAHAN ATAS
UNDANG-UNDANG NOMOR 12 2011 TENTANG
PEMBENTUKAN PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN

12
13
14
UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 12 TAHUN 2011
TENTANG
PEMBENTUKAN PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN
 UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 15 TAHUN 2019
TENTANG
PERUBAHAN ATAS UNDANG-UNDANG NOMOR 12
2011 TENTANG PEMBENTUKAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN

Peraturan Perundang-undangan !"!#!$ %&'!()'!* (&'()#+,

-!*. /&/)!( *0'/! $)1)/ -!*. /&*.+1!( ,&2!'! )/)/
"!* "+3&*()1 !(!) ditetapkan oleh lembaga negara atau
pejabat yang berwenang /&#!#)+ %'0,&")' -!*. "+(&(!%1!*
"!#!/ 4&'!()'!* 4&')*"!*.5 )*"!*.!*6
 BAB III
JENIS, HIERARKI, DAN MATERI MUATAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN
Pasal 7
(1) Jenis dan hierarki Peraturan Perundang-undangan terdiri
atas:
a. Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945;
b. Ketetapan Majelis Permusyawaratan Rakyat;
c. Undang-Undang/Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang;
d. Peraturan Pemerintah;
e. Peraturan Presiden;
f. Peraturan Daerah Provinsi; dan
g. Peraturan Daerah Kabupaten/Kota.
18
 Pasal 8
(1) Jenis Peraturan Perundang-undangan selain sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) mencakup peraturan yang
ditetapkan oleh Majelis Permusyawaratan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Mahkamah Agung,
Mahkamah Konstitusi, Badan Pemeriksa Keuangan, Komisi
Yudisial, Bank Indonesia, Menteri, badan, lembaga, atau komisi
yang setingkat yang dibentuk dengan Undang-Undang atau
Pemerintah atas perintah Undang-Undang, Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah Provinsi, Gubernur, Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Kabupaten/Kota, Bupati/Walikota, Kepala Desa atau yang
setingkat.

19
 KEPUTUSAN PANGLIMA TENTARA NASIONAL INDONESIA
Nomor Kep/685/IX/2013
tentang
PETUNJUK ADMINISTRASI TENTANG ADMINISTRASI UMUM TNI

21
PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 7 TAHUN 2 0 1 7
TENTANG
NASKAH DINAS DAN TATA PERSURATAN DINAS DI LINGKUNGAN
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

22
 GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS
IBUKOTA JAKARTAR

PERATURAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS

IBUKOTA JAKARTA
NOMOR 94 TAHUN 2016
TENTANG
TATA NASKAH DINAS

23
 BUPATI BANJAR

PERATURAN BUPATI BANJAR

NOMOR 3 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

24
PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UNHAS
NOMOR 1/UN4.26/2019
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT UNHAS
26
27
adalah pengelolaan informasi tertulis
(naskah) yang mencakup pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
serta media yang digunakan dalam
komunikasi.

29
­ Instruksi Direktur
­ Surat Edaran Direktur

30
v Surat Biasa;
v Surat Keterangan;
v Surat Perintah;
v Surat Izin;
v Surat Kuasa
v Surat Undangan;
v Surat Panggilan;
v Memorandum;
v Pengumuman

31
 PASTIKAN
u Format Sesuai Tata Naskah
u Tidak Bertentangan Dengan
Peraturan Perundang-undangan
u Ada Referensi

32
33
Pengertian Peraturan adalah naskah dinas
yang berlaku dan mengikat secara umum,
bersifat mengatur.

34
 PERATURAN KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2014
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

Peraturan
Peraturan adalah naskah dinas yang berlaku dan mengikat
secara umum, bersifat mengatur dan memuat kebijakan pokok.

Pasal-pasal

35
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 14 TAHUN 2017
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN
a. Peraturan
Pengertian Peraturan adalah naskah dinas yang berlaku dan
mengikat secara umum, bersifat mengatur dan memuat
kebijakan pokok.

Pasal-pasal

36
 PERATURAN KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2014
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang

bersifat umum di lingkungan lembaga yang perlu dijabarkan ke
dalam petunjuk operasional/teknis.
Pemberlakuan Pedoman dituangkan dalam bentuk peraturan
dan sebagai lampiran peraturan tersebut.

Unknown Author is licensed under

37
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat
kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak
bersifat mengatur

38
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 14 TAHUN 2017
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN
Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat menetapkan,
tidak bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan, yang digunakan
untuk:
1) Menetapkan/mengubah status kepegawaian/personal/
keanggotaan/material/peristiwa;
2) Menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/ tim; dan
3) Menetapkan pelimpahan wewenang.

39
 ISTILAH PENGERTIAN
Kebijakan Rangkaian konsep dan asas yang
menjadi garis besar dan dasar PASAL-
rencana dalam pelaksanaan suatu
pekerjaan, kepemimpinan dan cara
PASAL
bertindak

Pedoman Kumpulan ketentuan dasar yang

memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan; hal pokok yang
menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan
atau melaksanakan sesuatu
Panduan (buku) petunjuk
40
!
 !!"##"$%%&
'()(* +,"-.(/",
Yang dimaksud dengan standar prosedur
operasional adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
42
Direktur/Direksi Rumah Sakit patuh terhadap
peraturan perundang-undangan

Mengetahui peraturan perundang-undangan

Mematuhi peraturan perundang-undangan

dalam membuat regulasi RS

43
Menyusun regulasi Rumah Sakit

Berdasarkan peraturan perundang-

undangan

Berdasarkan referensi

44
45
46
47
UNSUR PIMPINAN RUMAH SAKIT
TKRS 3 EP 1 1) Penetapan pejabat struktural dan kepala unit
2) Uraian jabatan pejabat struktural dalam SOTK atau
Pedoman Organisasi Rumah Sakit
3) Uraian jabatan kepala unit kerja dalam Pedoman
Pengorganisasian unit kerja
49
v Pendahuluan
v Gambaran umum RS
v Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
v Struktur Organisasi RS
v Struktur Organisasi Unit Kerja
v Uraian Jabatan :
Ø Persyaratan Jabatan

Ø Uraian Tugas

Ø Tanggung jawab

Ø Wewenang

v Tata Hubungan Kerja

v Pola ketenagaan
v Program orientasi
v Pertemuan/rapat
v Pelaporan Djoti Atmodjo
Pengertian dan batasan
Standar Ketenagaan
Standar Fasilitas
Kemampuan pelayanan
Tata Laksana

Djoti Atmodjo
STANDAR FASILITAS

Denah ruang
Ruang yang tersedia
Fasilitas di dalam masing-masing ruang
Alat kesehatan di dalam masing-masing ruang
Obat dan bahan habis pakai di dalam masing-
masing ruang
STANDAR SDM
Jumlah tenaga menurut kualifikasi
Distribusi tenaga

TATA LAKSANA
Berorientasi pada pasien
Merupakan tata laksana untuk seluruh
kegiatan dalam unit kerja

Djoti - Atmodjo
53
­Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka
Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya
berbentuk time table
­Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan
Direktur RS
­Format program :
v Pendahuluan
v Latar belakang
v Tujuan umum dan tujuan khusus
v Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
v Cara melaksanakan kegiatan
v Sasaran
v Jadwal pelaksanaan kegiatan
v Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
v Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Djoti - Atmodjo
RENCANA KEGIATAN UNIT PELAYANAN
A. SDM
• Kebutuhan SDM
• Orientasi
• Pendidikan dan Pelatihan
• Evaluasi kinerja SDM
B. FASILITAS
• Pemeliharaan
• Penggantian/penambahan/investasi
C. MUTU
D. UPAYA KESELAMATAN
E. PENGEMBANGAN PELAYANAN
F. MONITORING DAN EVALUASI
G. RAPAT
H. LAPORAN
56
 Komite Komite Etik
Komite Medik Keperawatan

PKRS Komite K3 Komite PPI

Tim Rekam Tim Farmasi Komite Mutu

Medis danTerapi RS

Tim PONEK Tim HIV/AIDS 57

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 27 TAHUN 2017
TENTANG
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

58

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-SA

 LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 27 TAHUN 2017
TENTANG
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI DI
FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN

PEDOMAN MANAJERIAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Pedoman Kerja

59
PROGRAM KOMITE/TIM
A. MONITORING DAN EVALUASI
B. RAPAT
C. PELATIHAN:
• Anggota Komite/Tim
• Staf RS
D. ORIENTASI
• Karyawan baru
• Peserta didik
E. SUPERVISI
F. EVALUASI DAN USUL REGULASI
G. EVALUASI CAPAIAN MUTU
H. SOSIALISASI/DISEMINASI
I. LAPORAN
Dokumen internal rumah sakit terdiri dari regulasi dan dokumen
pelaksanaan.
Terdapat beberapa tingkat dokumen internal, yaitu:
a) dokumen tingkat pemilik/korporasi;
b) dokumen tingkat rumah sakit; dan
c) dokumen tingkat unit (klinis dan non klinis), mencakup:
(1) Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non klinis)
(2) Pedoman pengorganisasian
(3) Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
(4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
(5) Program kerja unit (tahunan)
 SEMOGA
BERMANFAAT