DR Andini

CURRICULUM VITAE
Hj. Andiani, dr., M.Kes., CHt

Kediri, 2 April 1984
081330201763, andianifalah@gmail.com
Pondok Jati AG 13 Sidoarjo
PENDIDIKAN : PEKERJAAN :
̶ S1 : FK UWKS ̶ RS Bhayangkara Pusdik Brimob
̶ S2 : FKM UNAIR ̶ Owner PT Ghinasiva Sempuna Amzafy
̶ Owner Rumah Cantik Amzafy
ORGANISASI : ̶ FK UWKS :
̶ PDK3MI PC Regional 5 ▪ Penanggung Jawab Jenjang S.Ked
̶ IDI Sidoarjo (Manajer Prodi S.Ked)
▪ Bag. IKM- Epidemiologi
̶ Akper Kerta Cendekia
̶ Graha AlQuraniyyah Sidoarjo
Pendidikan dan Pelatihan Kedokteran Berkelanjutan (P2KB)
MUTU dan AKREDITASI
KLINIK dan DOKTER PRAKTIK
Andiani
AKREDITASI
Pasal 2
Pengaturan AKREDITASI Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan tempat praktik mandiri dokter
gigi bertujuan untuk:
a. meningkatkan MUTU pelayanan dan keselamatan pasien;
b. meningkatkan perlindungan bagi sumber daya manusia
kesehatan, masyarakat dan lingkungannya, serta
Puskesmas, Klinik Pratama, tempat praktik mandiri
dokter, dan tempat praktik mandiri dokter gigi sebagai
institusi; dan
c. meningkatkan kinerja Puskesmas, Klinik Pratama, tempat
praktik mandiri dokter, dan tempat praktik mandiri
dokter gigi dalam pelayanan kesehatan perseorangan
dan/atau kesehatan masyarakat.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
Pasal 3
(1) Puskesmas, Klinik Pratama, tempat praktik mandiri dokter, dan
tempat praktik mandiri dokter gigi wajib terakreditasi.
(2) Akreditasi Puskesmas dan Klinik Pratama setiap 3 (tiga) tahun.
(3) Akreditasi tempat praktik mandiri dokter dan tempat praktik
mandiri dokter gigi setiap 5 (lima) tahun.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
Pasal 5
Tahapan Akreditasi Klinik Pratama dan Tempat Praktik Dokter:
a. survei Akreditasi
b. penetapan Akreditasi
Klinik Pratama, tempat praktik mandiri dokter, dan tempat praktik mandiri dokter gigi
yang telah terakreditasi dapat mengajukan permohonan pendampingan pasca akreditasi
kepada dinas kesehatan kabupaten/kota
Standar Akreditasi Tempat Praktik Mandiri Dokter disusun dalam 2
Bab :
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Praktik Mandiri (KMPM)
Bab II. Layanan Klinis dan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan
Pasien (LKPM)
Standar Akreditasi Klinik Pratama disusun dalam 4 Bab :

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Klinik (KMK)
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
Elemen Penilaian : Rencana Rujukan
Standar : 2.4. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur
yang jelas.
Kriteria : 2.4.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran :
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Praktik Mandiri, maka pasien
harus dirujuk ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang mampu menyediakan
pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien.
• Proses rujukan harus diatur dengan jelas sehingga pasien dijamin memperoleh
pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Elemen Penilaian:
1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/keluarga pasien untuk dirujuk
4. Dilakukan komunikasi dengan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima
rujukan
DOKUMEN MUTU
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Dokumen Dokumen
Elemen
Telusur Internal di Eksternal Skor
Penilaian
Fasilitas sebagai
Kesehatan acuan
≥ 80%
terpenuhi
Dukumen Dukumen
Dukumen
20% - 79%
2.4.1. Mutu Mutu terpenuhi

Mutu sebagian
< 20% tidak

terpenuhi
Dukumen
2.4.2. Dukumen
Mutu
Mutu
MUTU dan AKREDITASI
Andiani
REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN DATA MINIMAL :
Identitas pasien; Tanggal dan waktu pemeriksaan
Anamnesis
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan atau tindakan medis
Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien
Odontogramklinik / Persetujuan tindakan (bila perlu)
nama dan tanda tangan dokter penanggung jawab pasien (DPJP)

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP DATA MINIMAL :
Identitas pasien; Tanggal dan waktu pemeriksaan

Anamnesis
Diagnosis
Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien
Odontogram klinik / Persetujuan tindakan (bila perlu)
catatan observasi dan hasil pengobatan

Ringkasan pulang serta nama dan tanda tangan dokter penanggung jawab pasien
REKAM MEDIS PASIEN RUANG GAWAT DARURAT DATA MINIMAL ;
Identitas pasien & tanggal pemeriksaan
Anamnesis
Diagnosis
Ringkasan kondisi pasien dan rencana tindak lanjut
Persetujuan tindakan (bila perlu)
Sarana transportasi yang digunakan

PROSES REKAM MEDIS
Rekam medis informed

Rekam medis
disimpan Rekam medis consent
dibuat
dapat harus tetap
dilengkapi 5th ; RS
dimusnahkan disimpan
48 JAM 2th ; Non RS 10th
LAMPIRAN II PERMEN NO.46 2015 STANDAR AKREDITASI TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER DAN TEMPAT PRAKTIK
MANDIRI DOKTER GIGI
BAB III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) Pelayanan Laboratorium

(jika tersedia)
Standar 3.4. Manajemen informasi – rekam medis
Kriteria 3.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur,
simbol, dan istilah yang dipakai
Kriteria 3.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan
dan tanggungjawab pekerjaan
Kriteria 3.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan
rekam medis
Kriteria 3.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaan
tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
kemajuan pasien dan hasil asuhan
AKREDITASI DPM / KLINIK LAPORAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS
NO
DOKUMEN STATUS
1
KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK
PEMBERLAKUAN BPPRM
2
BUKU 1 ( PEDOMAN PENYELENGGARAN REKAM MEDIS )
3
SEMUA FORMULIR YANG DI GUNAKAN
4
SEMUA SOP
5
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA RM
6
KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK PEMBENTUKAN PANITIA REKAM
MEDIS
SOSIALISASI
1
LEMBAR DISPOSISI
2
NOTA DINAS
3
UNDANGAN
4
DAFTAR HADIR
5
NOTULEN
6
LAPORAN SOSIALISASI
7
SURAT EDARAN
SPO No.Dokumen :
RM /01/04/2016
PENYIMPANAN REKAM MEDIS Revisi ke :0
Klinik Amzafy / Praktik dr. Andiani, M.Kes Halaman : 1-2
Jl. Bebekan Timur 43 Sepanjang Sidoarjo Tanggal terbit : 02/04/2016 Tanggal diberlakukan : 13/04/2016
Ditetapkan oleh ;
Tanda Tangan :
dr. Andiani,M.Kes
1. Pengertian :
Sistem penyimpanan rekam medis secara sentralisasi yaitu penggambungan antara rekam medis rawat jalan
dengan rawat inap dan menggunakan sistem penjajaran terminal digit filling sistem yaitu penjajaran berkas
rekam medis dengan menggunakan angka tepi/angka akhir
1. Tujuan :
1. Agar informasi medis pasien dapat terus berkesinambungan
2. Agar penataan rekam medis tampak rapi dan memudahkan pengambilan kembali rekam medis
apabila pasien berkunjung.
2. Kebijakan :
SK dokter praktik mandiri nomor ..................... tentang Penerapan Manajemen Mutu
1. Referensi :
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran pasal 46, 47 dan 49.
b. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis Pasal 1 sampai
dengan 13.
SPO No.Dokumen :
RM /01/04/2016
PENYIMPANAN REKAM MEDIS Revisi ke :0
Ditetapkan oleh ;
Tanda Tangan :
dr. Andiani,M.Kes
4. Contoh : No RM. 16 02 06
cari rak penyimpanan dengan angka akhir 06 dan kemudian urutkan dengan 2 angka tengah yaitu 02
baru yang terakhir 2 angka depannya yaitu 16
Jadi urutan penyimpanannya adalah :
15 02 06
16 02 06
17 02 06
5. Masukkan rekam medis ke lemari penyimpanan (roll o pack) dengan cara masukkan rekam medis
terlebih dulu kemudian tarik tracer (out guide)/pembatas yang menunjukkan bahwa rekam medis sedang
keluar/dipinjam.
Pastikan rekam medis yang sudah dimasukkan ke rak penyimpanan benar letaknya dan rapi.
6. Unit Terkait
Rekam Medis
MUTU dan AKREDITASI
dr.Andiani, M.Kes
LAMPIRAN III PERMEN NO.46 2015 STANDAR AKREDITASI TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER DAN TEMPAT PRAKTIK
MANDIRI DOKTER GIGI
Standar 2.3. Rencana Layanan Klinis. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan
memperhatikan kebutuhan pasien.
Kriteria 2.3.1. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Kriteria 2.3.2. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang
membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Standar 2.4. Rencana rujukan. Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan
prosedur yang jelas.
Kriteria 2.4.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Kriteria 2.4.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh dokter dan
pasien/keluarga pasien
Kriteria 2.4.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan
tindakan yang telah dilakukan oleh Dokter Praktik Mandiri pada saat mengirim pasien.
Kriteria 2.4.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, jika pasien dalam kondisi kritis dokter
terus memonitor kondisi pasien
MANDIRI DOKTER GIGI
Bab II. Layanan Klinis, Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (LKPM).
Standar 2.5. Rencana rujukan. Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang
jelas.
Kriteria 2.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Kriteria 2.5.2 Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
Kriteria 2.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah
dilakukan oleh klinik pada saat mengirim pasien
Kriteria 2.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Standar 2.10. Pemulangan dan tindak lanjut Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria 2.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan
maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
Kriteria 2.10.2. Pasien/keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat
pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Kriteria 2.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
MANDIRI DOKTER GIGI
Standar 2.8. Pendidikan/Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam
setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.
Kriteria 2.8.1. Pasien/keluarga memperoleh pendidikan/penyuluhan kesehatan dengan pendekatan
yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Kriteria 2.8.2. Pasien/keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut
layanan saat selesai pelayanan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Kriteria 2.8.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
CONTOH Instrument Rencana Rujukan
Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai ≥ 80% terpenuhi = 10
Kesehatan acuan 20% - 79% terpenuhi
sebagian = 5
< 20% tidak terpenuhi
=0
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO Rujukan Peraturan Menteri
rujukan yang jelas pemberi layanan sarana kesehatan Kesehatan RI Nomor 001 ⎕ 0
serta jejaring lain Tahun 2012 Tentang Sistem ⎕ 5
fasilitas rujukan Rujukan Pelayanan ⎕ 10
Kesehatan Perorangan
2. Proses rujukan Pasien, petugas Proses rujukan ke Surat Pengantar Rujukan Permen No.46 2015 Standar
dilakukan pemberi layanan sarana kesehatan Buku Rujukan Akreditasi Tempat Praktik ⎕ 0
berdasarkan lain Mandiri Dokter Dan Tempat ⎕ 5
kebutuhan pasien Praktik Mandiri Dokter Gigi ⎕ 10
untuk menjamin
kelangsungan
layanan
3. Tersedia prosedur pasien, petugas Pelaksanaan SPO persiapan pasien
mempersiapkan pemberi layanan prosedur persiapan rujukan ⎕ 0
pasien/keluarga paisen rujukan ⎕ 5
pasien untuk ⎕ 10
dirujuk
4. Dilakukan petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan
komunikasi dengan layanan fasilitas kesehatan ⎕ 0
Fasilitas Pelayanan sasaran rujukan ⎕ 5
Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan
kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal.
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan, Pasal 3
Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai

kewajiban merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai
keahlian atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan
suatu pemeriksaan atau pengobatan;
Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran, Pasal 51
Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang :
▪ Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan
kesehatan tingkat pertama.
▪ Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan
kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama
▪ Bidan dan perawat hanya dapat melakukan rujukan ke dokter dan/atau dokter gigi pemberi
pelayanan kesehatan tingkat pertama.
dikecualikan pada keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien,
dan pertimbangan geografis.
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan,
Pasal 4
Pasal 5
(1) Sistem rujukan diwajibkan bagi pasien yang merupakan peserta jaminan
kesehatan atau asuransi kesehatan sosial dan pemberi pelayanan kesehatan.
(2) Peserta asuransi kesehatan komersial mengikuti aturan yang berlaku sesuai
dengan ketentuan dalam polis asuransi dengan tetap mengikuti pelayanan
kesehatan yang berjenjang.
(3) Setiap orang yang bukan peserta jaminan kesehatan atau asuransi
kesehatan sosial, sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat mengikuti sistem
rujukan.
Pasal 6
Dalam rangka meningkatkan aksesibilitas, pemerataan dan peningkatan
efektifitas pelayanan kesehatan, rujukan dilakukan ke fasilitas pelayanan
kesehatan terdekat yang memiliki kemampuan pelayanan sesuai kebutuhan
pasien.
RUJUKAN YANKES RUJUKAN YANKES
PERORANGAN MASYARAKAT
RS Umum/Khusus STRATA STRATA Depkes,

Pusat/Propinsi KETIGA KETIGA Dinkes Prop
RS Umum/Khusus Kab/Kota,
STRATA STRATA Dinkes Kab /Kota
Klinik Spesialis swasta,
KEDUA KEDUA
Praktek Dr. Spec. Swasta
Prakter Dokter Umum
Dokter Keluarga STRATA STRATA
Puskesmas
Puskesmas,BP, BKIA, PERTAMA PERTAMA
praktek bidan swasta
Posyandu
Posyandu MASYARAKAT MASYARAKAT Polindes
Polindes UKBM
Upaya Kes. Kader Kesehatan

PERORANGAN/ PERORANGAN/
Keluarga Upaya Kes.
KELUARGA KELUARGA
mandiri Keluarga mandiri
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 Tentang Kebijakan Dasar

Puskesmas
Pasal 9
Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan
pelayanan yang lebih tinggi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (4)
dilakukan apabila:
a. pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau sub
spesialistik;
b. perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau
ketenagaan.
Pasal 10
Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan
pelayanan yang lebih rendah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (4)
dilakukan apabila:
a. permasalahan kesehatan pasien dapat ditangani oleh tingkatan
pelayanan kesehatan yang lebih rendah sesuai dengan kompetensi dan
kewenangannya;
b. kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedua lebih
baik dalam menangani pasien tersebut;
c. pasien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh
tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah dan untuk alasan
kemudahan, efisiensi dan pelayanan jangka panjang; dan/atau
d. perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan pasien karena keterbatasan sarana, prasarana, peralatan
dan/atau ketenagaan.
Pasal 11
Setiap pemberi pelayanan kesehatan berkewajiban merujuk pasien bila
keadaan penyakit atau permasalahan kesehatan memerlukannya, kecuali
dengan alasan yang sah (pasien tidak dapat ditransportasikan atas alasan
medis, sumber daya, atau geografis) dan mendapat persetujuan pasien atau
keluarganya.
Pasal 12
Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari pasien dan/atau keluarganya
dari tenaga kesehatan yang berwenang sekurang-kurangnya meliputi :
a. diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan;
b. alasan dan tujuan dilakukan rujukan;
c. risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan;
d. transportasi rujukan; dan
e. risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan.
Kesehatan Perorangan, PASAL 13 DAN 14
Perujuk sebelum melakukan rujukan harus:

a. melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi pasien
sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan;
b. melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa
penerima rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat
darurat ;
menginformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasarana serta
kompetensi dan ketersediaan tenaga kesehatan dan memberikan
pertimbangan medis atas kondisi pasien.
c. membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada penerima rujukan.

Kesehatan Perorangan, pasal 16
Transportasi untuk rujukan dilakukan sesuai dengan kondisi pasien dan ketersediaan sarana
transportasi, bila tidak tersedia ambulans dapat menggunakan alat transportasi yang layak
Pasien yang memerlukan asuhan medis terus menerus harus dirujuk dengan ambulans dan
didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Kesehatan Perorangan,pasal 18
Pembiayaan
Pembiayaan rujukan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku pada
asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan.
Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta asuransi kesehatan atau
jaminan kesehatan menjadi tanggung jawab pasien dan/atau keluarganya.
Kesehatan Perorangan, PASAL 15
SURAT PENGANTAR RUJUKAN sekurang-kurangnya memuat :

a. identitas pasien;
b. hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang) yang telah dilakukan;
c. diagnosis kerja;
d. terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e. tujuan rujukan; dan
f. nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan.
Kop Surat
KLINIK PRATAMA ..................................................................................................
Alamat ...................................................................................
______________________________________________________________________________________________________ SURAT
PENGANTAR RUJUKAN
No mer : .........................
Kepada Yth.
................................................
................................................
Dengan ini kami mengirimkan pasien :
Nama : ................................................ jenis kelamin :.................................
tanggal lahir :................................................ pekerjaan :.................................
alamat :...................................................................................................................
dengan :
anamnesis : ...........................................................................................
pemeriksaan fisik : ...........................................................................................
pemeriksaan penunjang : ...........................................................................................
diagnosis kerja : ...........................................................................................
terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan : .....................................................................................
tujuan rujukan : ..........................................................................................
Terimakasih.
tanggal dan waktu : ................................................
nama dan tanda tangan tenaga kesehatan ...............................................................................
Catatan :
 Rujukan telah mendapatkan Persetujuan dari pasien dan/atau keluarganya.
 Persetujuan diberikan setelah pasien dan/atau keluarganya mendapatkan Penjelasan, meliputi: diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis
yang diperlukan; alasan dan tujuan dilakukan rujukan; risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan; ransportasi rujukan; danrisiko
atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan.
SPO No.Dokumen :
RUJ /01/04/2016
RUJUKAN Revisi ke :0
Ditetapkan oleh ;
Tanda Tangan :
dr. Andiani,M.Kes
1. Pengertian :
Merupakan prosedur yang digunakan sebagai tahapan dalam proses merujuk pasien dari fasilitas kesehatan klinik
Amzafy / praktek pribadi ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
2. Tujuan :
Untuk melakukan proses rujukan demi melanjutkan upaya pelayanan kesehatan bagi pasien
3. Kebijakan :
SK dokter praktik mandiri nomor 1/KM/SK/PM/8/2017 tentang Manajemen Mutu
4. Referensi :
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran pasal 46, 47 dan 49.
b. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis Pasal 1 sampai dengan
13.
c. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan
SPO No.Dokumen :
RUJ /01/04/2016
Ditetapkan oleh ;
Tanda Tangan :
dr. Andiani,M.Kes
5. Prosedur/Langkah-langkah :
1. Dokter penanggung jawab pasien (DPJP) melakukan pemeriksaan dan evaluasi pasien dan menuliskan semua hasil dan kondisi medis pasien pada rekam medis.
2. Dokter pelaksana wajib membuat catatan/ ringkasan medis dalam status Rekam Medis pada lembaran rujukan dengan mencantumkan tanggal dan jam konsultasi dan dokter yang
dikonsultasikan
3. Isi dari rujukan meliputi :
a. Permasalahan medis dasar dari pasien
b. Permasalahan medis tambahan dari pasien sehingga perlu dirujuk
c. Kondisi klinis terakhir dari pasien yang akan dirujuk.
d. Terapi yang telah diberikan pada pasien yang akan dirujuk
5. Dokter pelaksana rujukan wajib mencantumkan tanda tangan dan nama terang.
6. Dokter memberikan penjelasan (KIE) pada psien dan keluarga mengenai proses, alasan, tujuan, komplikasi dan hal-hal lain berkenaan dengan proses rujukan pasien
7. Pasien / penanggung jawab pasien menandatangani formulir inform consent / persetujuan proses rujukan pasien
8. Dokter melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa penerima rujukan dapat menerima pasien
9. Dokter penerima rujukan wajib mengisi lembar penerimaan rujukan
Jawaban rujukan di tulis pada lembaran jawaban rujukan dengan mencantumkan tanggal, jam tanda tangan dan nama jelas
SPO No.Dokumen :
RUJ /01/04/2016
Ditetapkan oleh ;
Tanda Tangan :
dr. Andiani,M.Kes
6. Diagram Alir :
Bidan dan perawat
Pelayanan kesehatan
Pelayanan kesehatan tingkat pertama
tingkat pertama
Pelayanan kesehatan
tingkat kedua
Pelayanan kesehatan
tingkat ketiga
SPO No.Dokumen :
RUJ /01/04/2016
Ditetapkan oleh ;
Tanda Tangan :
dr. Andiani,M.Kes
7. Unit Terkait
1. Dokter penanggung jawab pasien
2. Perawat
3. Kepala Rumah Sakit
4. Komite Medis
5. Unit Kerja Fungsional
DAFTAR PUSTAKA
1. Kementerian Kesehatan Ri. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama. Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan - Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar, Tahun
2015.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Ri Nomor Hk.02.02/Menkes/514/2015 Tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Lampiran-ii.
3. Standar Akreditasi Praktik Mandiri. Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan - Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta, 2015.
4. Panduan Keterampilan Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Pb-Idi, 2016
5. Permenkes No: 269/Menkes/Per/III/2008
6. Peraturan Menteri Kesehatan Ri Nomor 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan
7. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 11 Tahun 2012 Tentang Standar Kompetensi Dokter
Indonesia.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 Tentang Klinik.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/Menkes/Per/Ix/2010 Tentang Standar
Pelayanan Kedokteran.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
11. Petunjuk Teknis Kendali Mutu Kendali Biaya Program Jkn. Edisi I, 2015. Tim Kendali Mutu Kendali
Biaya Nasional..
12. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
13. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 Tentang Perlindungan Konsumen
14. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

DR Andini

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DR Andini

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CURRICULUM VITAE

Hj. Andiani, dr., M.Kes., CHt

Standar Akreditasi Klinik Pratama disusun dalam 4 Bab :

2.4.1. Mutu Mutu terpenuhi

< 20% tidak

Identitas pasien; Tanggal dan waktu pemeriksaan

Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang

Pengobatan atau tindakan medis

Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien

Odontogramklinik / Persetujuan tindakan (bila perlu)

nama dan tanda tangan dokter penanggung jawab pasien (DPJP)

Identitas pasien; Tanggal dan waktu pemeriksaan

catatan observasi dan hasil pengobatan

Identitas pasien & tanggal pemeriksaan

Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang

Pengobatan atau tindakan medis

Ringkasan kondisi pasien dan rencana tindak lanjut

Persetujuan tindakan (bila perlu)

nama dan tanda tangan dokter penanggung jawab pasien (DPJP)

Sarana transportasi yang digunakan

Rekam medis informed

BAB III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) Pelayanan Laboratorium

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai

RS Umum/Khusus STRATA STRATA Depkes,

Upaya Kes. Kader Kesehatan

Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 Tentang Kebijakan Dasar

Perujuk sebelum melakukan rujukan harus:

c. membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada penerima rujukan.

SURAT PENGANTAR RUJUKAN sekurang-kurangnya memuat :

Bidan dan perawat

Anda mungkin juga menyukai