FORM A – Evaluasi awal manajemen pelayanan pasien

Nama pasien :

Tanggal Lahir :

Ruang :

Tanggal Catatan
Jam
1. Skrining (beri tanda checklist √ ) :

□ Usia Lanjut
□ Kasus penyakit kronis/terminal/katastropik
□ Riwayat penggunaan alat bantu ( kursi roda, Walker, tongkat dll)
□ Perkiraan biaya tinggi
□ Kemungkinan simtem pembiayaan yang komplek ( 2 asuransi )
□ Pasien dengan fungsi kognitif rendah
□ Potensial Komplain tinggi
□ Kasus yang melebihi rata-rata lama rawat
□ Kasus yang diidentifikasikan rencana pemulangan
□ Berisiko atau membutuhkan kontinuitas pelayanan
□ Berpotensi masalah hokum
□ Naik kelas pelayanan
* Bila hasil skrining > 2 cheklist pertimbangkan untuk dilakukan
assessment MPP

2. Assesment Pasien
- Fisik fungsional : Partial/Total care
- Kognitif ; Kooperatif/Tidak kooperatif
- Pemahaman tengtang kesehatan : Kurang/cukup/baik
- Kemampuan dalam menerima perubahan; Mampu/Tidak mampu
- Dukungan keluarga : Ada/Tidak
- Perencanaan lanjuta. : Dirujuk ke
komunitas……………………………………………..
- Kepatuhan pasien : Ya/Tidak
-
3. Identifikasi Pasien
a.
……………………………………………………………………………
……………………………………….
b. ……………………………………………………………………………
………………………………………..
c. ……………………………………………………………………………
………………………………………..
d. ……………………………………………………………………………
 ………………………………………..
e. ……………………………………………………………………………
………………………………………..
4. Perencanaan MPP
1. Pendekatan kepada pasien dan keluarga
2. Jelaskan kepada pasien tentang kondisi dan kemungkinan
rencana pelayanan yang akan dilakukan
3. Lakukak koordinasi dengan PPA untuk memberikan edukasi
kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan segala
permasalahannya termasuk rencana pemulangan pasien
4. Lakukan komunikasi dan koordinasi dengan BPJS untuk
menyelesaikan masalah biaya perawatan pasien
5. Edukasi kepada keluarga pasien terkait permasalahan pasien
FORM B – EVALUASI AWAL MPP

Nama pasien :

Tanggal Lahir :

Ruang :

NO CATATAN
1. Koordinsi
/Fasilitasi

2. Monitoring

3. Advokasi

4. Hasil Pelayanan

5. Terminasi

Bekasi,…………………………………..

Pelaksana MPP

(…………………..)
PETUNJUK TEKNIK ( JUKNIS )

PENGISIAN FORMAT MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN

KOLOM CARA MENGISI

FORM A

Tanggal/jam Isi tanggal dan jam pelaksanaan MPP

Identitas pasien Isi nama pasien, tanggal lahir, ruang
Skrining Beri tanda checklist sesuai kondisi pasien
Asesment Lingkari da nisi sesuai kondisi pasien
Identifikasi masalah Isi sesuai dengan masalah yang dihadapi
pasien
Perencanaan Lingkari sesuai kondisi pasien
FORM B

Koordinasi/Fasilitasi Diisi : Koordinasi dengan siapa saja

Contoh : Koordinasi dengan Tim BPJS
Monitoring Diisi : Monitoring MPP terhadap
masalah pasien
Advokasi Diisi : Pembelaan MPP terhadap
masalah pasien
Contoh: Pasien sudah terminal tidak perlu
dirujuk
Hasil Pelayanan Diisi : Keberhasilan/kendala MPP
dalam memfasilitasi permasalahan pasien
Contoh: Tidak jadi dirujuk tunggu
perkembangan pasien
Terminasi Diisi : Kontinuitas pelayanan bila ada
Contoh: Pasien dimotivasi ikut club
jantung sehat