Keterangan
Tanggal No Skrining ya Tida
k
1 Usia lebih ≥65th
2 Pasien yang tinggal sendiri hidup dengan pengasuh
3 Keterbatasan fisik dan kognitif
□ Gangguan Mobilisasi
□ Gangguan pendengaran
□ Gangguan Penglihatan
□ Retardasi mental, tidak dapat membaca, dan menulis
4 Pasien diagnostic medis kompleks meliputi:
□ CHF □ DM
□ ACS □ CKD
□ Gangguan katub □ PPOK
□ Lain-lain
5 Pasien dengan penggunaan obat antikoagulan,
antiplatelet,NSAID
6 Pasien mendapat ≥ 5 jenis obat
7 Pasien dengan prolong ed alat bantu hidup
□ Ventilator mekanik
□ IABP
□ CRRT
□ TPM
Pasien dengan penggunaan Implant
□ CRT / CRTD
□ PPM