PENGISIAN FORMULIR A DAN FORMULIR B

MANAJER PELAYANAN PASIEN

Jl. Semeru No. 1 Turen, Malang, JawaTImur - 65175

Telp. (0341) 827-295 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Email : rsupindadt@gmail.com
1/4

Ditetapkan
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
SAJI PURBORETNO

PENGERTIAN Tata cara mengisi formulir A dan B pada Manajer

Pelayanan Pasien
Sebagai panduan pengisian formulir A dan formulir B
TUJUAN pada pasien yang masuk dalam kriteria penanganan
Manajer Pelayanan Pasien secara benar.
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Pindad
KEBIJAKAN Nomor:………………………….tentang Panduan Manajer
Pelayanan Pasien di Rumah Sakit Umum Pindad Turen
PROSEDUR FORMULIR A
1. Isi identitas pasien yang datanya meliputi nomor
rekam medis, nama, tanggal lahir/ umur, jenis
kelamin, ruangan dan diagnosa medis.
2. Isi kolom tanggal dan jam pada saat kita
melakukan kegiatan
3. Isi kolom catatan kegiatan MPP yang meluputi :
4. Tuliskan hasil identifikasi, seleksi / skrining pasien
yang membutuhkan manajemen pelayanan
pasien, yang meliputi :
 Resiko tinggi
 Biaya tinggi
 Potensi komplain tinggi
 Kasus dengan penyakit kronis
 Kasus komplek/ rumit
 Kemungkinan system pembayaran yang
komplek
Kasus – kasus dengan kriteria diatas meliputi :
 Usia neonates dan anak < 18 tahun
 Usia Lansia >75 tahun atau >65 tahun dengan
ketergantungan
 Kognitif rendah
 High risk cost/volume/complain
 Kasus kompleks
 Ditangani  2 DPJP
 LOS tinggi
 Kasus terminal
 PENGISIAN FORMULIR A DAN FORMULIR B
MANAJER PELAYANAN PASIEN

Jl. Semeru No. 1 Turen, Malang, JawaTImur - 65175

Telp. (0341) 827-295 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Email : rsupindadt@gmail.com
2/4

 Status fungsional rendah

 Gangguan mental-suicide-family crisis
 Readmisi dalam 1x24 jam atau dirawat >2x
dalam 6 bulan
 Butuh pelayanan lanjutan pasca discharge
atau dengan pemulangan kritis
 TPN
 Akses ke faskes jauh
5. Lakukan akses menu utilitas dengan
mengumpulkan berbagai informasi klinis,
psikososial, sosioekonomis, maupun system
pembayaran yang dimiliki pasien yaitu dengan
cara mengkaji fisik, fungsional, kognitif,
kemndirian, riwayat kesehatan, perilaku
psikososiokultural, kesehatan mental, tersedianya
dukungan keluarga, kemampuan merawat dari
pemberi asuhan, finansial / sumber keuangan,
asuransi / penjamin, riwayat penggunaan obat
alternative ataupun obat terlarang (NAPZA),
riwayat trauma / kekerasan. Pemahaman tentang
kondisi penyakit, kemampuan menerima
perubahan, aspek legal.
6. Lakukan identifikasi masalah, resiko dan
kesempatan (asuhan pelayanan yang tidak
sesuai kebutuhan, over/under utilisasi pelayanan
sesuai standar yang digunakan, ketidakpatuhan
pasien, edukasi / pemahaman kurang tentang
proses penyakit, kondisi penyakit, rencana
pengobatan, kurang dukungan keluarga, tingkat
keparahan / komplikasi meningkat, kendala
keuangan ketika komplikasi meningkat,
pemulangan / rujukan yang belum memenuhi
kriteria / ditunda)
7. Lakukan penyusunan rencana MPP tersebut,
berkolaborasi dengan DPJP dan PPA lain yang
meliputi :
a. identifikasi diagnosis, prognosis, kebutuhan
dan sasaran hasil asuhan pasien (identifikasi
kebutuhan jangka pendek, jangka Panjang
atau on going)
b. Validasi sasaran terukur dan indikator dalam
kerangka waktu yang spesifik (akses ke
pelayanan, asuhan dengan biaya efektif, mutu
 PENGISIAN FORMULIR A DAN FORMULIR B
MANAJER PELAYANAN PASIEN

Jl. Semeru No. 1 Turen, Malang, JawaTImur - 65175

Telp. (0341) 827-295 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Email : rsupindadt@gmail.com
3/4

asuhan)
c. Fasilitasi untuk mengatasi masalah dan konflik
d. Rencanakan pemberian informasi kepada
pasien/keluarga untuk pengambilan
keputusan.
e. Rencanakan keterlibatan pasien / keluarga
dalam asuhan
f. Monitor pembiayaan dan penjamin pasien
g.Lain-lain (Re-evaluasi perkembangan pasien,
revisi sasaran jangka pendek dan Panjang )
8. Tulis nama dan tanda tangan petugas MPP di
kolom nama dan tanda tangan

FORMULIR B
1. Isi kolom tanggal dan jam pada saat petugas
MPP melakukan kegiatan
2. Tulis di kolom pelaksanaan perencanaan MPP
semua perencanaan asuhan.
3. Tulis perkembangan pasien di kolom monitoring
4. Lakukan identifikasi masalah, resiko dan
kesempatan (asuhan pelayanan yang tidak
sesuai kebutuhan, over/under utilisasi pelayanan
sesuai standar yang digunakan, ketidakpatuhan
pasien, edukasi / pemahaman kurang tentang
proses penyakit, kondisi penyakit, rencana
pengobatan, kurang dukungan keluarga, tingkat
keparahan / komplikasi meningkat, kendala
keuangan ketika komplikasi meningkat,
pemulangan / rujukan yang belum memenuhi
kriteria / ditunda) dan tulis di kolom identifikasi.
5. Tulis di kolom fasilitasi, koordinasi, komunikasi
dengan hasil mediasi dan negosiasi dengan tim
PPA dan pasien/ keluarga
6. Tulis di kolom kolaborasi dengan siapa saja
kolaborasi dilakukan dan hasil dari kolaborasi
mulai awal asuhan sampai pelayanan pasca
rawat
7. Tulis di kolom advokasi tentang hasil advokasi
dengan : Tim PPA tentang akses pelayanan
sesuai kebutuhan pasien, kemampuannya dan
sasaran pasien.Pasien serta keluarga tentang
Peningkatan kemandirian menentukan dan
pengambilan keputusan serta kebutuhan
pelayanan yang berkembang / bertambah karena
 PENGISIAN FORMULIR A DAN FORMULIR B
MANAJER PELAYANAN PASIEN

Jl. Semeru No. 1 Turen, Malang, JawaTImur - 65175

Telp. (0341) 827-295 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Email : rsupindadt@gmail.com
4/4

perubahan kondisi, Mengenali, mencegah dan

menghindari terjadinya perbedaan untuk
mengakses mutu dan hasil pelayanan terkait
dengan ras , etnik, agama, gender, latar belakang
budaya, status pernikahan, umur, pandangan
politik dan diabilitas fisik, mental, kognitif
9. Tulis di kolom hasil pelayanan antara lain
keberhasilan, kualitas, kendali biaya – efektif,
nilai dan laporan pelaksanaan asuhan, utilisasi
sesuai panduan yang digunakan, kepuasan
pasien keluarga terhadap MPP
10. Tulis di kolom terminasi MPP dengan hasil
identifikasi alasan pengakhiran pelaksanaan MPP
antara lain : telah tercapainya sasaran,
terlaksananya transisi ke fasilitas pelayanan lain,
penolakan pasien terhadap MPP dan persetujuan
pengakhiran pelaksanaan MPP dengan pasien
dan pemangku kepentingan lain.
11. Tulis nama dan tanda tangan di kolom nama dan
tanda tangan.
1. Komite Medik
2. Bidang Keperawatan
UNIT TERKAIT 3. Instalasi RawatInap
4. Instalasi RawatJalan
5. Instalasi GawatDarurat
6. Pendaftaran dan Adm