Anda di halaman 1dari 1

NO.

RM :
NAMA DPJP :
PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI TANGGAL LAHIR :
Jln Dr Soetomo No 08 Telp/Fax (0386) 21008
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
NAMA DPJP :
CACATAN IMPLEMENTASI MANAJEMEN
TANGGAL MASUK :
PELAYANAN PASIEN
RUANG :

FORM - A
A. Identifikasi/skrining Pasien *)
Usia Sering masuk IGD, readmisi rumah sakit
Pasien dengan resiko tinggi Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi
Potensi complain tinggi Kemungkinan system pembiayaan yang kompleks,
Kasus dengan penyakit kronis, katastropik, terminal adaya masalah finansial
Status fubgsional rendah, kebutuhan bantuan ADL kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat
( Activity Daily Living ) yang tinggi Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya
Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis di penting/beresiko atau yang membutuhkan kontinuitas
masa lalu pelayanan
Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, kritis
keluarga, isu sosial seperti terlantar, tinggal sendiri,
narkoba

B. Asessmen Manajemen Pelayanan Pasien *)


Fisik, Fungsional, Kognitif, kekuatan/kemampuan, Riwayat trauma, kekerasan;………………………………………
kemandirian;……………………………………………. Pemahaman tentang kesehatan ( Healt literacy );
Riwayat kesehatan;…………………………………..… ……………………………………………………………………
Perilaku psiko-spritual-sosio-kultural;…………………… Harapan terhadaphasil asuhan, kemampuan untuk
Kesehatan Mental dan kognitif;………………………… menerima perubahan
Lingkungan dan tempat tinggal;………………………… Discharge Plan;…………………………………………….…….
Tersedianya dukungan keluarga, kemampuan merawat Perencanaan lanjutan;……………………………………...……….
dari pemberi asuhan;…………………………………… Aspek legal;……………………………………………….……..…
Status asuransi;………………………………………… Kebutuhan manajemen Pelayanan Pasien lainnya;
Riwayat pengguna obat alternatif;……………………… ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
C. Identifikasi Masalah dan Kesempatan *)
Tingkat asuhanyang tidak sesuai panduan, norma yang Penurunan determinasi pasien ( ketika tingkat
digunakan keparahan/komplikasi meningkat )
Over/under utilization pelayanan dengan dasar panduan, Kendala keuangan ketika keparahan/komplikasi
norma yang digunakan meningkat
Ketidak patuhan pasien Pemulangan/rujukan yang belum memenuhi kriteria atau yang ditunda
Edukasi kurang memadai, pemahaman belum memadai Kebutuhan Lainnya
tentang proses penyakit, kondisi terkini, daftar obat ……………………………………………………………………
Kurangnya dukungan keluarga

D. Perencanaan Manajemen Pelayanan Pasien


1…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tanggal,…………………….…20…. Jam……..
Nama dan Tanda Tangan MPP

*) Beri Tanda centang (√ ) ……………………………………………………………

Anda mungkin juga menyukai