RM :
NAMA DPJP :
PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI TANGGAL LAHIR :
Jln Dr Soetomo No 08 Telp/Fax (0386) 21008
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
NAMA DPJP :
CACATAN IMPLEMENTASI MANAJEMEN
TANGGAL MASUK :
PELAYANAN PASIEN
RUANG :
FORM - A
A. Identifikasi/skrining Pasien *)
Usia Sering masuk IGD, readmisi rumah sakit
Pasien dengan resiko tinggi Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi
Potensi complain tinggi Kemungkinan system pembiayaan yang kompleks,
Kasus dengan penyakit kronis, katastropik, terminal adaya masalah finansial
Status fubgsional rendah, kebutuhan bantuan ADL kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat
( Activity Daily Living ) yang tinggi Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya
Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis di penting/beresiko atau yang membutuhkan kontinuitas
masa lalu pelayanan
Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, kritis
keluarga, isu sosial seperti terlantar, tinggal sendiri,
narkoba
Tanggal,…………………….…20…. Jam……..
Nama dan Tanda Tangan MPP